用药错误之RCA分析.ppt

1、a,1,用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法,刘巧巧,a,2,What！,发生了什么？,a,3,第一阶段界定问题,护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛,a,4,第一阶段界定问题,啊！？ 出了这么大的事,1、事件类别：用药错误 2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科 4、发生地点：消化内科病房 5、事件描述：错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上；,a,5,第一阶段界定问题,2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事

2、人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。,a,6,第一阶段界定问题,a,7,第二阶段找出原因,30床 杨玉兰用药错误流程图,a,8,第三阶段：剖析原因、找出对策,1、鱼骨图,人,机,物,给药错误,法,环境,护士查对不到位,上级护士缺乏风险意识,固定思维思考问题，责任心不够,查对制度监管不到位,标准作业规范流程不完善,未按照标准作业规范操作,未携带PDA,用错药物患者神志恍惚,高危患者无家属陪护,科室未定期进行操作流程教育，提高护士查对意识,病人多工作压力大,同一病房，两名患者混淆,a,9,第三阶段：剖析原因、找出对策,问题描述：为什么会打错

3、针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？,a,10,第三阶段：剖析原因、找出对策,why,5WIH（五次要因分析）,问题树,a,11,第三阶段：剖析原因、找出对策,Why,给药错误,未依照护理操作 流程指引进行操作,护士安全意识不足,护理操作流程 及指引未完善,无规范化教育 培训及质量监察,缺乏护理 安全教育,护士未认真核对,教育培训不足,护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理 安全评估及培训系统不完善,近端因素,前端因素,根本原因,共同原因

4、,系统原因,a,12,怎样避免事件再次发生 进行RCA分析,a,13,第三阶段：剖析原因、找出对策,严格按照 查对制度的 操作流程,推广护理 安全文化教育,建立相应的护理 质量监察标准,完善护理操作 规范标准及指引,监察操作 标准的落实,根据标准对 护理人员进行 规范培训考核,避免事件 再次发生,a,14,第三阶段：剖析原因、找出对策,科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查

5、对不认真是真因,a,15,第四阶段执行改善对策、稽核管制,制定整改措施,科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导,a,16,第四阶段执行改善对策、稽核管制,a,17,五、效果评价,通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到,正确执行查对制度,护理人员实行层级管理，上级护士 对下级护士护理工作质量进行监察,护士能按照护理操作标准及指引进行操作,组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高,同类事件无再发生,a,18,总结,总结,通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范