病例讨论及急性肾损伤的指南学习.ppt

1、a,1,临床病例讨论及AKI的 指南学习,刘娜 同济大学附属东方医院肾内科,a,2,病 例,患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，2-25查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。 3-22查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查Scr 602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。,a,3,体格检查和辅助检查,查体：无明显异常

2、。 化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09109/L， Pro（2+），镜检红细胞3+/HP ，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。 双肾B超：双肾形态正常，右肾 11046 mm，左肾 11258 mm。,3,a,4,问题1,根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？ A. 是 B. 否,4,a,5,急性肾功能损伤的命名历程,2012 KDIGO,a,6,以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%以下，血尿素氮

3、及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。 AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。,急性肾损伤 （acute kidney injury, AKI）,关于ARF/AKI的定义,a,8,2004年ADQI提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） “衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段 意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,2012 KDIGO,Risk,Injury

4、,1期,2期,3期,SCr标准,尿量标准,Scr0.3mg/dl 较基线值50,尿量4.0mg/dl,尿量85mmHg,MAP65mmHg) 心输出量 液体疗法 不建议使用改善肾血流的药物 调节肾脏代谢，降低再次肾损伤 调节应激反应，改善肾功能 内皮保护,a,36,KDIGO指南关于AKI预防和治疗,对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗 对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物 对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要

5、使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防,a,37,KDIGO指南关于AKI预防和治疗,推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子预防或治疗AKI 建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性霉素B治疗感染,a,38,解析,1利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。 2不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、rhIGF-1治疗AKI。 3避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药物。 4治疗药物剂量必须适应AKI时药代动力学的改变。 5急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI的治疗，除治疗AKI

6、外，需参照相关疾病诊疗规范。,38,a,39,治疗方案,考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗 2011-5-6 甲强龙 160mg，VD，1/d3d 2011-5-9 强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年后停药,39,a,40,问题6,患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择？ 继续IHD？ 改为CRRT？,40,a,41,KDIGO关于 AKI患者RRT治疗方法的选择,把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT 对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建

7、议使用CRRT，而不是间断的RRT,41,a,42,RRT治疗方案,考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予IHD治疗,42,a,43,RRT模式的选择,和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症AKI的治疗上往往作为首选,和IHD相比，CRRT患者预后是否有优势？,a,44,RRT模式的选择,CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT 各种透析模式的优缺点尚需进一步研究,至今仍不能证明CRRT较IHD更有益 近十年来发展的RRT模式，采用多种血液净化技术交替使用， 将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等,

8、a,45,ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征: 容量负荷过度 70 代谢性酸中毒 23 高钾血症 9 进行性氮质血症 34，BUN 6535mg/dl 无1例为严重尿毒症,RRT开始治疗的时机,RRT开始治疗的时机,临床常见的AKI透析指征： 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L） 尿毒症症状：心包炎、脑病 高分解代谢（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）,a,47,KDIGO: AKI患者RRT开始治疗的时机,如果

9、存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。 不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势,a,48,RRT停止治疗的时机,RRT停止时机无统一标准 近年研究表明，下列指标可能是停机因素 尿素肌酐降低 血流动力学稳定 电解质状态改善 尿量增加,a,49,KDIGO: AKI患者终止RRT治疗的时机,内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者RRT和治疗目标不再一致时，即当不再需要RRT时，可停止RRT治疗 建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率,a,50,CR

10、RT的剂量,早期研究显示CRRT中、高等剂量（35 mlkgh）比低剂量（20 mlkgh ） 的AKI患者死亡率低，但后续研究未能证实该结论,增加CRRT剂量可改善AKI生存率？,a,51,RRT临床存在的问题,Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Jan;20(1):76-84,危重AKI患者开始RRT的最佳适应症或最佳时机尚不清楚 目前还没有证据表明单一模式RRT与改善患者生存或肾功能恢复相关，持续模式（CRRT）对血流动力学不稳定的患者较适合 增加RRT剂量与促进AKI患者的预后没有明确相关性,随 访,车祸入院,手术,取滤网及造影,腹泻,血透,激素治疗,停激素,停血透,尿蛋白,2011年,2012年,a,53,小 结,AKI概念已逐渐取