临床诊断治疗指南的定位和分类

1、临床诊断治疗指南的定位和分类,临床诊断治疗指南是由不同国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南是由中华医学会泌尿外科学分会负责，由覆盖全国主要地区各大医院的数位泌尿外科专家组成的指南编写组完成的 是一种临床工具，此指南不是教科书，也不是相关指令或相关规则，因此不能完全代替临床医生的临床思维和判定。,根据制定过程可分为两类： 临床指南：以不同学科领域的一组专家的临床经验为基础制定的。由于带有主观性，这种临床指南的科学性和可重复性受到限制，目前已难以被广泛接受。 循征指南：以循征医学为基础制定的。循征指南

2、是在广泛收集临床证据的基础上，根据循征医学的研究结果开发制定的与各种疾病诊断治疗相关的临床指导意见。具有明确的科学性，已成为目前临床诊断治疗指南的主流。,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南的制定原则是以循征医学为基础、同时广泛征求专家意见，因此是循征指南和专家共识的结合。,制定此指南的目的和意义,泌尿外科的常见疾病的临床诊治水平在国内不同地区存在着较大差异，其原因就是在具体的临床诊治过程中对疾病的轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同方法的选择等尚无明确标准可依，因此有必要对泌尿外科常见疾病的临床诊疗行为进行规范化工作，其目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医生选择合理的诊断方法和治疗手段提供相应的

3、临床指导。,有五大意义： 有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择和统一 有利于不同治疗方法的疗效比较 有利于不同地区诊疗水平的比较和提高 通过提高泌尿外科医生的临床诊治水平，进一步维护患者的利益 有利于在统一认识的基础上进行学术交流,肾细胞癌诊断治疗指南,肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤8090%，不包括来源于肾间质和肾盂移行上皮细胞系统的肿瘤。,几个名词解释,无症状肾癌（incidental cell carcinomas)：无任何临床症状和体征，由B超或CT检查发现。 副瘤综合征（paraneoplastic syndromes)：发生于肿瘤原发

4、病灶和转移病灶以外但由肿瘤引起的临床症候群。 局限性肾癌（localized renal carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为、期。,局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）： 2002年版AJCC临床分期中的期，包括区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超过肾周筋膜无远处转移。 转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的临床分期中的期，包括T4N0M0。 保留肾单位手术（nephron-sp

5、aring surgery,NSS）：肾癌手术中保留肾脏手术的总称，包括肾部分切除、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。 微创治疗（minimally invasive treatment)：文献中对微创冶疗方式没有严格的界定，本指南将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为微创治疗范畴，而腹腔镜下根治术或NSS不列入。,病理,大体 绝大多数位于一侧肾脏，常为单个肿瘤，多发性肿瘤占10%20%，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧同时发病或先后发病者占肾癌的2%4%。遗传性肾癌则常表现为两侧、多发性肿瘤。,分类 肾癌有几种分类标准 1981年Mostofi分类标准。（弃用） 1997年WHO分类标准

6、： 1、透明细胞癌（60%85%） 2、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌（7%14%） （型和型） 3、嫌色细胞癌（4%10%） 4、集合管癌（1%2%） 5、未分类肾细胞癌,2004年WHO对1997年版分类标准进行了修改： 保留透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（型和型） 、嫌色肾细胞癌、未分类肾细胞癌四种，集合管癌分为Bellini集合管癌和髓样癌，还增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状和梭形细胞癌。 推荐采用2004年版WHO肾细胞癌病理分类标准,组织学分级 1982年版Fuhrman分级： 级、级、级、级。 1997年WHO推荐将级、级合并为高分化，将级定

7、为中分化，级定为低分化或未分化。 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化或未分化。,分期 推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期。,2002年AJCC肾癌TNM分期,原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内，最大径7cm T1a 最大径4cm； T1b 4cm最大径7cm T2 肿瘤局限于肾内，最大径7cm T3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪 T3b肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉 T3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜 区域淋巴结（N）

8、 NX 区域淋巴结无法评估 N0 无淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上区域淋巴结转移 远处转移（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移,2002年AJCC肾癌临床分期,期 T1N0M0 期 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M0 T3bN1M0 T3cN0M0 T3cN1M0 期 T4N0M0 T4N1M0 任何T N2M0 任何T 任何N M1,临床表现,即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%，且多为晚期。 无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报到达13

9、.848.9%，国外报到达50%。 1040%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。 30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。,诊断,肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需依靠病理学检查。 推荐必须包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。 推荐必须包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒、胸部X线、腹部CT平扫和增强扫描。,推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平

10、片、核素肾图扫描或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描、头部CT或MRI、腹部MRI等。 不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影。,治疗,综合影像学检查结果评价临床分期，根据临床分期初步制定治疗原则。再依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期。如临床分期和病理分期有偏差，按病理分期结果修订术后治疗方案。,局限性肾癌的治疗,外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。 根治性肾切除术： 1、 唯一公认的可能治愈肾癌的方法。 2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。 3、现在观点：期的肾癌位于肾中下份、肿瘤8cm，术前C

11、T显示同侧肾上腺无异常，可以保留肾上腺，但术中如果发现肾上腺不正常应该切除。 4、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术更有优越性。 5、手术死亡率2%，局部复发率12%。,保留肾单位手术（NSS）： 1、推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术。 2、NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51cm 对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕的病例， 不必常规行切缘冰冻病理检查。 3、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。 4、局部复发率010%，手术死亡率12%。,腹腔镜手术： 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除和NSS，手术途径可经腹腔、后腹腔和手助式腹腔镜。腹腔镜手术适合于临床分期的、期，疗

12、效同开放手术。T3以上肿瘤和有肾手术史为腹腔镜禁忌症。腹腔镜手术有一定死亡率。,微创治疗： 包括射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等方法，目前治疗肾癌仍为临床研究阶段，无循征医学级证据水平证明。 远期疗效尚不能确定。不推荐作为外科治疗的首先方法。适应证：不适合开放手术者、需尽可能保留肾单位者、有麻醉禁忌者，肾功能不全者。,肾动脉栓塞术 对不能耐受手术者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。，但尚无循征医学级证据水平证明，不推荐常规使用。,术后辅助治疗： PT1a肾癌手术治疗5年生存率达90%，不推荐使用。PT1BPT2手术后12年内有2030%的患者可发生转移，术后放疗、化疗不能降低转移率，不推

13、荐术后常规使用。,局部进展性肾癌的治疗,局部进展性肾癌首选的治疗方法是根治性肾切除，而对转移区域性淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后没标准治疗方案。对术后有肿瘤残留的患者建议以免疫治疗或以“键择”为主的化疗。,区域或扩大淋巴结清扫术： 早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而近期研究结果表明区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性者只有判定肿瘤分期的意义。而淋巴结阳性者只对少部分患者有益。,下腔静脉瘤栓的处理： 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建义对T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术，不推对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁有浸润的患

14、者、伴淋巴结转移、远处转移的患者进行此手术，取瘤栓手术死亡率约9%。,术后辅助治疗： 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。放疗化疗无明确效果，可用IFN-和IL-2行辅助治疗。,转移性肾癌的治疗,转移性肾癌目前没标准的治疗方法，应采用以内科治疗为主综合性治疗。外科手术主要为转移性肾癌的辅助治疗手段。,手术治疗； 切除肾脏原发灶或可提高IFN-和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治术后出现的孤立性转移灶在患者情况许可的情况下可选择手术切除术。对伴有严重血尿，疼痛等症状可选择姑息性肾切除或肾动脉栓塞术以缓解症状。,内科治疗： 目前IFN-和IL-2转移性肾癌治疗的一线药物，有效率约15%。 尚不能确定常用化疗药物对转移性肾癌的疗效。 推荐采用新的实体瘤疗效评定