颈推脊髓损伤的治疗原则

1、.4 .颈推脊髓损伤的治疗原则4. 1全身治疗(1)经常保持气道，保证氧气供给；(2)保持血液循环，保持收缩压力在12kPa以上，保证脊髓的血供给；(3)保持水电解质平衡，确保充分的营养；(4)高热患者必须及时采取降低温度的措施(5)保持规则排便习惯(6)防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等。4. 2药物治疗4. 2. 1肾上腺皮质激素选择地塞米松或甲基强的松，开始在急诊室使用，前者20mg，1次/d，3d后逐渐减量，连续使用7-10d后者15mg/kg/d分4次使用，3天后逐渐减量，7-lOd停药。 近年来，有人主张大量激素冲击疗法，但仍有争议。4. 2. 2利尿剂选择速尿(

2、20mg，1-2次/d，连用6-10d )、20%甘露醇(1-2g/kg，l次/6h，连用7-l0d )、50%葡萄糖(60m1静脉注射1次/4-6h )应用4. 2. 3其他药物如肾上腺素能化合物、萘醌、促肾上腺素激素(TRH )、甲氧基细胞(DMSO )、酶疗法、巴比妥类药物处于实验研究阶段，临床上有少量应用报告。4. 3高压氧治疗脊髓损伤早期应用效果好，有条件者用损伤后4 -6h，用2. 5气压高压氧治疗，每日1次、2次、1次、2h各治疗。4.4局部降温治疗也就是说，是利用降温装置向脊髓损伤的局部长时间注入冷却液的冷却疗法。 冷却液为生理盐水、林格尔液、葡萄糖等。 开始温度为2 -80C

3、，维持温度为150C左右，持续7-8d。 适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重的不完全性损伤、术中有脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全闭塞的人。4. 5手术治疗4. 5. 1开放复位和椎板切除减压术骨折脱位的复位应被认为是主要的减压措施。 椎板切除减压的适应症：不完全性损伤在观察中进行性加重闭合牵引复位后症状不好转，经检查椎管内有来自后方的骨折片和软组织压迫开放复位时椎板、棘突的损伤严重，破碎骨片有进入椎管或进入椎管的危险时同时进行椎板切除减压尖锐器和火器受伤，怀疑是椎管内的压迫物。 椎板切除范围以损伤节为中心，上下不要超过一个节，减少不必要的结构丧失，避免使颈椎不稳定恶化，导致畸形。4. 5.

4、2前路减压颈椎损伤闭合复位后，症状无好转，检查中确认来自椎管前方的压迫，如椎间板、椎体后缘骨折块等，可取前路减压。4. 5. 3内固定和植骨融合术根据颈椎损伤的具体情况，在颈椎损伤手术治疗中作了论述。 其主要原则是操作简单、复位完整、减压完整，严禁没有科学根据滥用内固定器具。4. 5. 4脊髓切开术从脊髓背侧正中将脊髓直接切开到中央沟，去除聚集在脊髓内的液体和血液，有利于肿胀消退。 适应症：临床神经学表现为完全性截瘫X线表现及临床症状估计为非横断性损伤术中硬膜囊完整，切开硬膜后脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失，存在脊髓表面血管，其他实质硬、张力增高。伤后数日或数周后形成脊髓内囊肿。 脊髓不完全损伤一般

5、不发生中央坏死，不需要进行脊髓切开的脊髓横断者的脊髓切开没有治疗作用。 如果有脊髓切开适应症，切开越快越好，即在脊髓损伤后早期肿胀时进行切开。 一般认为损伤后感觉功能完全丧失后24小时内应该实施。 脊髓内囊肿形成时，显示脊髓中央坏死液化，此时切开有可能晚。5治疗陈旧性颈椎脊髓损伤陈旧性颈椎脊髓损伤是指损伤超过3周后正确诊断的人。 其原因为：诊断错误，未发现损伤或不重视初诊医生引起颈椎特殊损伤的生物力不懂机制早期治疗不正确(包括保守治疗和手术治疗)外科技术的应用错误。 陈旧性损伤分为稳定型和不稳定型，功能障碍主要由不稳定引起。 颈椎不稳定的发生为急性、亚急性或慢性，可引起临床症状和颈椎影像学异常

6、进行性加重。 不稳定型损伤伴有临床症状者一般需要手术治疗，其目的是：解除疼痛症状改善神经功能维持颈椎稳定性，尽可能纠正畸形。 陈旧性颈椎脊髓损伤的手术治疗包括前路和后路。 其选择标准是脊髓的主要原因物所在的位置。 起压物来自前方则采取前路减压，起压物主要来自后方则采取后路减压，部分患者在脊髓前方和后方有压力时，根据起压物的主要分期进行前路和后路减压。 脊髓部分损伤晚期手术适应症骨折脱位不能复位或完全复位，残留骨性压迫CT或MR1证明损伤节存在椎间盘压迫合并神经根刺激和压迫早期后路减压，症状减轻，但不能进一步好转，压迫存在者椎间盘损伤严重或骨折脱位仍然明显不稳定，有些人应该进行稳定的手术。 脊髓

7、完整性损伤是否选择手术减压主要取决于损伤节和上肢功能。 控制上肢和手功能的颈髓(C5-C7 )还有一部分功能或功能动作不完善的人，进行颈前路神经根减压可以获得很好的效果，但对损伤的脊髓外科治疗无法改善。三、颈椎损伤的治疗不同类型颈椎骨折脱位的治疗方法各不相同，可从牵引固定、石膏领固定、手术切开复位和融合固定三种方式中选择。 在此，各种损伤的治疗分为以下几部分。(1)颈椎关节半脱位和暂时脱位颈椎半脱位，常常在“挥鞭”损伤和重物落到头部引起颈前屈时损伤，多见于第46颈椎。 由于暴力较小，一般(仅限少数例外)不足以使颈椎体发生压迫骨折，只有受伤处的上椎体的下关节突起向前方轻度位移，棘间宽度增加(图7

8、2-3 )。 许多病例在运送医院的途中和诊断中，经过简单的后伸运动，脱位自行复位，所以经常在x线检查中没有阳性发现。 但是，在椎体后部的软组织，例如小关节囊、棘间韧带、黄韧带，有时后纵韧带也发生断裂和出血，因脊髓周围的出血而导致截瘫和死亡。 图72-3颈椎半脱位图(C56 )颈椎半脱位通常症状轻，主诉颈部疼痛，脖子一转动就会加重。 检查见颈部肌肉痉挛，头稍前倾，局部棘突有压痛。 x线检查仅发现前椎体下关节偶然前进，棘突间的距离变宽，脱位自然复位后，颈椎的生理弧变直。 根据需要，可以慎重地支撑脖子弯曲位的侧位片进行拍摄，还可以发现上述病变。治疗必须在一定时期固定损伤关节。 否则会引起韧带松弛和再

9、脱位，神经根的刺激和压迫可引起单侧或两侧上肢的持续性神经炎，患者的颈部和腕部有持续性疼痛的不舒服感。 颈椎半脱位复位容易，肌肉注射50100mg杜冷本镇痛后，逐渐使颈部伸展即可复位，用石膏领带将该位置固定46周，直至裂开的关节囊和韧带等软组织完全愈合。(二)颈椎关节脱位受到颈部弯曲性损伤时，颈椎弯曲，必须引起颈椎的下关节突起，此时施加暴力的向前分力，可撕裂后关节囊和棘间韧带，整个上椎体前进，一侧或两侧脊椎的下关节突起完全移动到下一个椎体的上关节突起的前方，使交锁多发生在颈椎4、5、6、7之间。 少数患者还常伴有下一个椎体轻度压迫骨折或椎体前缘小骨折片，并发脊髓损伤。 图72-4头56脱臼，小关

10、节跳跃在x线照片检查的侧位照片中，前椎体前进，下关节突起位于下一个椎体的上关节突起的前方，被称为小关节跳跃。 两棘突起之间的距离变宽。 半侧脱位经常由弯曲和旋转暴力引起。 x射线正位片损伤平面前椎体的棘突明显偏向患侧，椎板间隙变宽，侧位片显示损伤平面轻度角畸形，上椎体稍前进，拍摄45度颈椎斜位片，可见单侧关节突向前移动。治疗不能用伸展法复位。 伸展越多，锁交小关节的嵌顿越显着，压迫脊髓。 应进行颅骨牵引复位，成功的关键是短时间，重磅牵引得快，牵引重量从57kg逐渐增加到1015kg，一般不可超过15kg (或每根椎体不超过2.5kg计算，如颈6脱位，2.56=15kg )。 牵引时的体位如果颈

11、椎不是轻度弯曲位(1520度)就不能成功(图72-5 )。 开始牵引后，每隔30分钟在床旁边拍摄颈椎侧位片，直到解除联锁(通常需要几个小时)。 松开交锁后，枕在患者肩下，颈部逐渐变为过伸位，可复位。 之后牵引重量减少到11.5kg，维持4周，关节突起骨折者6周。 用石膏领带固定了68周。 颅骨牵引不能复位者需要切开复位，切除下一个椎体上关节突起多能顺利复位。 复位后行椎板融合术，术后继续牵引46周后用Minerva式石膏固定(图72-6 )。 图72-5轻度弯曲位牵引法图72-6 Minerva式石膏领固定性(3)颈椎压迫性损伤单纯颈椎压迫性骨折很少见，临床上多并发一定程度的弯曲损伤，是严重暴

12、力“爆裂型”骨折，脖子多为57人。 椎体呈楔状破裂，椎体前缘可见“泪滴状”骨折片。 椎体后缘和椎间板经常冲入椎管，引起脊髓的压迫和损伤，骨片向左(右)位移时，椎间被压缩，发生根性症状。治疗是没有神经症状的人，骨折稳定，所以只采用过伸复位法，用Minerva石膏固定12周。 如果有脊髓损伤者，通过颅骨牵引复位后，逐渐将头部置于过度伸展位。 爆裂型骨折骨片插入椎管内的人，可以进行前路减压术和植骨固定(图72-7 )。 图72-7前路减压和植骨融合术(四)过伸性损伤引起的颈椎骨折和脱位本病的诊断根据病史和x线检查，可以看到受伤部位的椎间扩大，早期的x线照片还可以看到咽后壁血肿影，经常可以看到上方椎体

13、下缘裂开骨折。 并发脊髓损伤也是因为后方黄韧带和前方椎间板突入椎管压迫脊髓。治疗方面，没有神经系统症状的人，因为骨头稳定，脖子稍微弯曲，卧床休息3周，就可以摘下领带。 合并神经系统症状者，头盖骨牵引68周，保持颈椎的直线位置，脊髓损伤症状消失后，将周围向下移动。寰枢椎骨折脱位1 .寰椎裂断骨折很少见，重物落下到直立患者的头部，患者从高处落下，头上与地面垂直碰撞。 冲击力通过头骨传递，通过枕骨髁作用于寰椎两上关节突起，反作用力从轴椎作用于寰椎两下关节突起，寰椎侧块被压在枕骨和轴椎之间，寰椎的上关节突起朝向外上方，下关节突起朝向外下方，因此上下两力的作用在寰椎最弱的部分，即前弓和后弓上。图72-8

14、寰椎受力模式-冠状位图72-9寰椎受力模式-水平位患者经常感到头部剧烈疼痛和颈部疼痛，经常用自己的手支撑头部避免头部活动，当头部的两个神经(枕大神经)受损时，患侧后头部有放射痛。 检查限制了颈部上部压痛、颈肌痉挛和活动，特别是旋转活动。 少数伴有脊髓损伤的人，经常表现出一定程度的运动和感觉丧失。 通过拍摄下颌颅顶位像(Hertz摄影法)或CT检查可以清楚地看到骨折。骨折无移位无脊髓损伤者，卧床数日，疼痛减轻后，坐Minerva石膏固定3个月。 骨折有明显位移和脊髓损伤时，颅骨牵引数周后，换石膏固定。2 .枢椎骨折齿状突的完整性对头部的稳定非常重要，一旦发生骨折、半脱位或脱位，椎管就会变窄，损伤

15、脊髓。 齿状突骨折占颈椎骨折的13%，特别是齿状突基底骨折最多。 跳水或从高处坠落时头部接地，外力作用于头部，经常使齿状突起的骨折位移。 齿状突骨折分为成人型和儿童型。 7岁以内儿童齿状突骨折，大部分是弯曲型损伤，前脱位多见，骨折线多在骨髁线上，下降到椎体内，骨折愈合没有问题，复位不好，但在生长过程中能进行自我整形矫正，再移位和晚期脊髓压迫极少。 成人型齿状突骨折相反骨折平面高，血液循环不良，不愈合率高，或形成纤维愈合，在不稳定的状态下容易发生再移位。 治疗时要充分考虑上述不同特征。如果不合并单纯的齿状突骨折、神经系统损伤，临床表现轻微，还能进诊室，只在感到颈部疼痛、旋转时加重。 部分患者合并

16、不同程度的脊髓损伤，有肢体无力、感觉减退、上肢麻痹等。 新鲜齿状突骨折可以用Minerva石膏固定治疗。 骨折有移位者，先牵引6周，复位后固定。齿状突起骨折合并前(后)寰椎脱位者，多见于合并前脱位，约为后脱位的2倍。 齿状突骨折并发寰椎脱位，可能会对脊髓造成一定程度的损伤，且后脱位比前脱位大。 齿状突起骨折并发前脱位时，齿状突起依赖寰椎前弓后一起前进，环、轴椎边界水平的成人脊髓直径约为10mm，但寰椎横径约为2025mm，所以脊髓还有很大的活动馀量，避免了压迫。 临床症状有颈部强直、局部压痛和脊髓神经损伤或压迫症状。 x线检查可见齿状突骨折线和寰椎移位。治疗要求有三种：保护脊髓免遭再损伤复位完全，否则日后有疼痛和复发现象固定不可靠，则因愈合不良引起复发。 我们总是用头骨牵引或用领带牵引。 对前脱臼者开始牵引6.8kg(15Ib )，逐渐增加重量直到骨折重叠后，伸长脖子复位。 根据情况再采取对策。 齿状突起骨折线低、枢椎体内容易愈合者、儿童齿状突起骨折、复位几乎满意者，继续牵引46周，骨折有纤维愈