医院环境微生物.ppt

1、第十四章 医院环境微生物,概述,一 概念 医院感染:是指病人在入院时不存在、也不处于潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而出院后才发病的病人。 二 对象：住院病人、医护人员、门诊病人、陪护人员、探视人员。,三、医院感染情况 据世界卫生组织（WHO）报告，全球每年有140万名患者在住院期间发生医院感染。 我国医院感染事故也屡见报道，感染的病原多种，以各种途径传播。,四、医院感染案例 案例1 1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检

2、测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门菌生长。,案例2 1992年9月，某市医院发生志贺痢疾杆菌C群13型暴发流行，26名新生儿感染，10名新生儿死亡。感染源系志贺氏痢疾杆菌携带者的产妇，通过接触传染给其婴儿。因该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，通过污染的牛奶在新生儿之间传播。,案例3 1993年9月10月期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于出生后318天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重症患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次暴发感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇

3、，其所产两名婴儿被感染，后在婴儿室内引起了交叉感染。,案例4 1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名患者、护士和医生出现全身皮肤瘙痒和皮损，诊断为疥疮（疥螨）。 案例5 2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷伯菌血液感染。,案例6 1998年深圳市某医院集体感染事件暴发流行，系由于手术器械灭菌使用的戊二醛浓度偏低，造成术后切口脓肿分枝杆菌感染。 案例7 2009年3月，天津市某保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。,案例8 2008年12月2009年1月间，在山西某职工医院进行

4、血液透析的47名患者中有 20名患者丙肝抗体阳性。调查表明，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，对反复用血液透析器消毒处理方法不规范，存在交叉感染的安全隐患。,案例9 2008年8月9月，发生在西安交大某医院的新生儿集体感染事件，死亡的8名患儿都是早产儿或体重不足2.5kg的低体重儿。对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染且这些病原菌为多重耐药性菌株。,五、 医院感染微生物的类别变化 1 在青霉素和磺胺药问世前，医院感染的微生物大多数是由A型链球菌引起。 2 19401950年间青霉素

5、、磺胺药使用后，则以金黄色葡萄球菌为主。 3 20世纪70年代临床开始使用头孢类和氨基糖甙类抗生素，引起医院感染的革兰氏阴性杆菌上升，特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。,4 随着对革兰氏阴性杆菌有效药物的研制生产、介入性诊疗技术和免疫抑制剂等的使用，70年代末80年代初革兰氏阳性球菌又一次成为重要的医院感染微生物。 5 在1990年一1996年间，3种主要革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、人、溶血、头、华纳葡萄球菌）、肠球菌约占院内感染的34，四种主要革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属细菌、肺炎克雷伯氏菌约占院内感染的32。,一 医院环境的生境特征,1.

6、医院是病人集中的场所，也就是各种病原微生物聚集的地方，是最大的医源性感染源。 2. 医院病人多为易感人群 现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群：,（1）器官移植学的重大突破（免疫抑制剂的使用） （2）特殊病原体和新的病原体的感染仍没有很好的治疗措施，仍在迅速的传播 （3）肿瘤、血液及一些代谢性疾病的病人不断增加（放、化疗后引起骨髓抑制、中性粒细胞下降，95%有菌血症） （4）社会趋向老龄化（2011,13.26%）,3. 侵入性诊治措施（插管、穿刺、透析）的应用 感染机会增多 4.抗生素的大量使用及不合理应用 使细菌的耐药性增加，多重耐药菌株在流行,5. 激素的应用 6. 消毒灭菌

7、措施效果不达标 灭菌不彻底、不合格 7.医院内病原种类多、密度大、构成复杂,二 医院内感染病原体特点,1.正常菌群或条件致病菌感染 原因：抗菌药物滥用、侵袭性诊疗。 常见：铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。,2. 耐药菌株多见，呈交叉或多重耐药或泛耐药 原因：耐药基因突变、质粒转移 交叉耐药 多重耐药 泛耐药,医院内常见耐药菌株有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌、痢疾志贺菌和绿脓杆菌等； 白假丝酵母菌； 耐药病毒株：HBV、 HIV、流感病毒、人巨细胞病毒等。,3 .非发酵革兰氏阴性杆菌和真菌感染呈上升 趋势 原因：非发酵革兰阴性菌

8、分离率低；真菌感染危险因素 假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属、黄杆菌属等；白假丝酵母菌、新型隐球菌、霉菌、卡氏肺孢子菌等 。 4.病原体抵抗力较强 原因：对消毒剂的选择压力,三 医院感染的来源,医院感染的感染源多为内源性即从自身获得的感染，少数为外源性感染。 1. 病原从自身获得：微生物来自病人自身，也称内源性感染。内源性感染的微生物常常是人体固有的正常菌群 。 侵袭性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、化疗药物、创伤等。,2病原从他人获得：微生物感染来源于医院病人、医务人员。病人间、病人与医务人员间通过接触而感染，其中经手传播的作用很大。 高危科室医护人员、儿童，多重耐药不动杆菌

9、和MRSA的患者或携带者。,3病原从医院环境获得：由于接触污染的环境而获得感染，称环境感染。 患者血液、体液、分泌物、排泄物污染空气、水、医疗用具、仪器设备等。,四 医院内感染的感染途径,医院感染途径多数是通过接触感染，主要是通过侵入性检查和治疗引起 （一）医院内感染的主要感染部位：肺部感染，尿路感染，手术伤口感染，胃肠道感染。,（二）不同感染部位的传播途径 1. 肺部感染 （1）病人口咽部微生物吸入 （2）含细菌气溶胶的吸入 （3）其它部位感染的血源性播散,2. 尿路感染 多为G-，以内源性的肠道杆菌和外源性的洋葱假单胞菌多见，细菌主要经导尿管等器械进入（导尿管消毒不彻底，皮肤消毒不彻底、医

10、务人员手不清洁、导尿管留置时间长）。,3. 手术伤口感染 金黄色葡萄球菌、 G-杆菌、绿脓杆菌，多通过医务人员手、敷料、消毒液、医疗器械、空气感染。 4. 胃肠道感染 沙门菌、志贺菌、致病性大肠杆菌、耶尔森菌、轮状病毒等。,5. 血管内感染 包括静脉插管引起的感染和由输液剂引起的感染。 静脉插管：金黄色葡萄球菌 输液剂： G-杆菌，克雷伯菌、肠杆菌属及沙雷菌属，HIV,HBV,HCV,五 医院内感染的诊断原则,1. 对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院的第1天起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染，潜伏期不明确者，一般认为入院后48h发生的感染为医院感染。,2.病人出院后发生的感染，认定与住院

11、有直接关系者。 3.慢性感染性疾病在医院急性发作，若发现新的病原体，为医院感染。,六 医院内感染常见病原微生物,(一)、细菌 1.葡萄球菌 (1)金黄色葡萄球菌 引起的感染疾病有疖、痈、脓包病、烧伤感染、咽炎、扁桃体炎、肺炎、骨髓炎、败血症等。 MRSA:在医院婴儿室、重症监护病房及烧伤病房等常引起严重感染，且为多重耐药.,(2) 凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)： 这类葡萄球包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌、溶血葡萄球菌。引起的感染疾病有菌血症、败血症、皮肤感染、尿路感染、心内膜炎、呼吸道感染等。 与侵袭性操作相关，新生儿ICU及免疫力低下患者人群易于感染的病原,2 克雷

12、伯菌属：为革兰氏阴性小杆菌。该菌广泛存在于自然界的水和土壤中，也是人和动物肠道及上呼吸道的正常菌群。 ICU最常见的条件致病菌，可引起肺炎、尿道感染、菌血症等。易感因素为糖尿病、肿瘤患者、抗生素应用、全身麻醉、年老体弱、婴幼儿。,3. 大肠埃希菌：普通大肠杆菌在有些情况下可成为条件致病菌，在医院感染中占重要地位，尤其在尿道系统院内感染中，大肠杆菌占第一位。可引起尿路感染、腹泻、菌血症等。 4. 沙雷菌属 来源于肠道，可引起尿路感染、肺炎、创伤感染、脑膜炎、败血症等。,5.绿脓杆菌：在医院环境广泛存在，尤其是潮湿的环境。医疗用器械如雾化器、氧气湿化瓶、墙式氧气吸人器连接口也经常会污染该菌，甚至蒸

13、馏水、季铵盐类、洗必泰等消毒液中也存在铜绿假单胞菌污染。在正常人肠道、呼吸道均可存在铜绿假单胞菌 ，常引起烧伤感染、肺炎、尿路感染、伤口感染、败血症等。 分布潮湿环境、抵抗力强、致病力强，生物被膜感染上升，且广泛耐药。,是指细菌粘附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物。,6. 不动杆菌属 寄居于人皮肤、黏膜、鼻咽腔、胃肠道、泌尿道，可引起肺炎、伤口感染、败血症等。 鲍曼不动杆菌（发病率，耐药率上升，有资料报道从1999年-2008年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南（新型-内酰胺类抗生素 ）的耐药率从10.0%上升为47.9%。,7.嗜麦芽寡养（窄食

14、）单胞菌，分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药，主要引起肺部感染。 8. 结核杆菌,9.非典型分枝杆菌 龟型分枝杆菌和脓肿分枝杆菌（肺部慢性感染，外伤感染、中耳炎、皮肤软组织感染，特别是术后易继发感染。 ） 鸟复合分枝杆菌 （MAC）:肺部慢性感染 偶发分枝杆菌（为复合菌群，可导致人的局部感染和肺部病变，对常规抗结核药物均耐受） 耻垢分枝杆菌:术后伤口感染,10.副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌：动物和人的肠道，常引起伤寒 鼠伤寒沙门氏菌是近年来引起医院感染常见病原体，尤其是婴儿室和儿科病房更为多见，甚至造成该菌的院内感染暴发流行。 11. 溶血性链球菌：A群链球菌

15、,12. 厌氧菌：拟杆菌属、消化链球菌属、产气荚膜梭菌 抵抗力下降下引起感染： 造成机体抵抗力下降的全身性疾病 局部组织缺血、缺氧、感染 女性盆腔手术、胃肠手术或外伤,(二)、病毒 1. HAV 粪口途径，食物和饮水 2. HBV 输血传播、体液传播、母婴传播、消化道传播、接触传播 3 .HCV 输血传播、体液传播、母婴传播,4 .轮状病毒 粪口途径，6岁2岁的婴幼儿多发 5. 柯萨奇病毒 粪口途径，新生儿 6 .人类免疫缺陷病毒 性传播、输血传播、母婴传播 7. 鼻病毒、流感病毒、带状疱疹病毒、水痘病毒等。,(三)、真菌 白色念珠菌（外阴炎、阴道炎）：国内外报道，白色念珠菌尿发生率可高达50

16、%。 霉菌：以肺部曲霉菌病最为多见。毛霉感染多继发于糖尿病或其他慢性消耗性疾病。 卡氏肺胞菌：先天性获得性免疫缺陷及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐药。 新型隐球菌：肺炎、脓肿等。 (四)、原虫 卡氏肺囊虫,七 医院环境微生物的分布及卫生学意义,1. 空气 医院特有的致病菌: 细菌类 病毒类 真菌类 主要分布于候诊室、门诊厅、病房、手术室等。,2. 手：门把手、电话筒、自来水龙头、化验单 3. 医疗用品及环境 （1）医疗器械 （2）医药用品 （3）手术环境：手术室空气污染、手术者手的污染、手术器械、敷料的污染,4. 周围环境：日常生活用品，如门把手、地板、电话柄、床单、被褥、坐便器、水龙头开

17、关等 5 .水和食品,八、医院环境微生物检验及卫生标准,(一)医院环境微生物常规监测 医院环境消毒灭菌及其效果评价 压力蒸汽灭菌效果的监测 紫外线消毒效果 医疗器械灭菌效果监测 医院环境卫生学监测（空气、物体表面、手） 各类医疗用品消毒、灭菌后监测 使用中消毒剂和无菌器械保存液检测,（一）医院环境微生物的检测 1 空气 （1）医院空气微生物采样 自然沉降法或气流撞击法 （2）医院空气微生物评价标准 菌落总数为700-1800cfu/m3，则存在空气污染的可能。手术室内要求菌落总数35cfu/m3。,2 .物体表面细菌污染的检测 物体表面受污染不均匀，血液、脓汁、污物直接沾染到物体表面，则受污染

18、严重。因此，一件物体需采集数份标本，才能真实地反映污染情况。 物体表面微生物的检测方法：涂抹法,对桌、椅、地、墙、门、金属、玻璃等物体表面，用内径为5cm5cm的灭菌规格板放于物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子，在规格板内横、竖往返各涂5次，并随之转动棉拭子，连续采样14个规格板面积，剪去手接触棉拭部分，将棉拭子放入装有l0 ml采样液的试管内。对于有凹面或小型物体，则采用棉拭子直接涂抹物体方法采样，采样后将每个采样管振荡约l min，10倍递次稀释，对每个稀释度分别取l ml转入灭菌平皿内（ 2个平行样），以平板计数法计数。,菌落计数及报告方法（257页） 物体表面细菌菌落总数计算公式：,

19、3 医务人员手细菌污染的检测： 检测方法：采样时，用浸湿灭菌生理盐水的棉拭子，在左、右手的每个掌侧面来回涂抹各两次(一只手涂擦面积约30cm2)，然后将棉拭子放入l0ml无菌生理盐水管内，摇匀后作10倍递次稀释。每个稀释度分别取1ml放入灭菌平皿内（平行作两块平板），用普通营养琼脂倾注培养。,4 医疗用品：涂抹法 被采面积100cm2者，取100cm2 5 使用中消毒剂与无菌器械保存液 测定使用的消毒液要加相应的中和剂以中和被检消毒液的残效作用。,（二）医院感染微生物检测 1.常见医院感染部位的微生物学检验 临床微生物样本采集 采集方法：对感染病例应在抗菌药物使用前及时采集标本，已用抗菌药物者

20、需停药24-72小时后采样；混有正常菌群的标本，不宜置于肉汤培养基中送检；采集足够量的标本；严格执行无菌操作。,判定不符合要求的标本： 运送培养基不合适，如厌氧的按需氧标本运送；运送时间过长；标本容器标志不清，未贴或贴错标签；有明显被污染的标本，拭子上标本已干；与标本不符合，如痰标本主要是唾液成分；标本使用了固定剂或防腐剂；标本量不够。,病原体分离培养鉴定 病原体药物敏感性试验 定性指标：耐药(R)、中度敏感(I)和敏感(S); 定量指标：MIC MBC,抗菌药物敏感性试验,定性（纸片琼脂扩散法,即Kirby-Bauer法） 纯化菌落：在血平板、麦康凯等分离纯化出单个菌落 菌液制备：挑取数个菌

21、落，用生理盐水将菌液浓度调整至0.5麦氏单位（5.01075.0108cfu/ml）； 涂布MH（Mueller-Hinton agar plate ）平板：用棉签沾取稀释好的菌液均匀涂布3次，平板內缘再涂抹一次，即涂满平板； 贴含药纸片：用无镊子将药片紧贴于琼脂表面，纸片中心间 24mm，距内缘 15mm； 培养1824h，根据抑菌圈直径作出敏感、耐药、中介。 定量（MIC、MBC）手工或仪器分析,大肠杆菌在麦康凯平板上为红色菌落,血平板主要培养链球菌等需氧菌,以肺炎链球菌药敏试验结果判断标准为例,肺炎链球菌药敏试验结果判断标准,2.医院感染暴发时的微生物学检验 样本采集种类 临床样本 环境

22、样本（手、空气、物体表面） 病原体分离鉴定 病原体同源性检测,病原体分型方法,表型分型法（血清学、噬菌体等分型） 分子分型法（质粒图谱分析方法） 临床分离株及质控株 质粒提取过程（具体见实验六部分） 质粒提取物电泳 质粒酶切电泳图谱分析,例2 1996年在解放军某医院外科病区，从6名患者的血液、大静脉插管、腹腔引流液中分离出14株绿脓假单胞菌，血清型分型皆属同型。用单引物PCR指纹图谱分型方法，指纹图谱完全相同，判定此次医院感染由绿脓假单胞菌引起。,婴儿室肠道致病菌监测流程,采样时间：一月一次 采样面积 100cm2 涂抹采样：将涂抹后拭子置于乳糖胆盐采样管中。 增菌培养：乳糖胆盐采样管37

23、，培养1824h。 转种：浑浊的接种SS或伊红美蓝平板 结果判定：不得检出肠道致病菌,血液透析水和透析液染菌量监测流程,样本采集：透析用水在进入透析机位置收集；透析液在进入透析器位置收集。 样本接种、培养、菌落计数方法同上。 标准：菌落总数200cfu/ml，并不得检出致病微生物。,（二）医院环境微生物卫生标准 1.各类环境空气、物体表面、医务人员手的卫生标准：,2 致病性微生物限定标准： 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。 母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。,3医疗用品卫生标准 (1)进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。 (2)接触粘膜的医疗用品 细菌菌落总数应20cfug(或1