护理文书鱼骨图分析法.ppt

1、a，1，护理鱼骨分析法，xx医院2016年6月12日，a，2，目录，鱼骨图的应用例，鱼骨图分析法的步骤，鱼骨图的类型，基本构造，鱼骨图的定义，用法，a，3，第一部分：定义，用法，a，4，鱼骨图分析法的定义，1953年，日本管理师石川馨先生因为它的形状像鱼骨，是发现问题的“根本原因”的方法，也是通过现象来观察本质的分析方法，也被称为“鱼骨图”和“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们用头脑风暴法找到这些因素，把它们连同特性值一起相互关联整理的层次很清楚，表示重要因素的图称为“特性因素图”“因果图”。 头脑风暴法(Brain StormingBS ) :集中想法，发挥小组智慧，从各种角

2、度找出问题的原因和构成要素的会议方法。 PS有四项原则：批判、自由奔放、严禁许多益善、搭便车。 a、5、鱼骨图是非定量的工具，有助于找出引起问题的潜在原因，让我们试着自问一下为什么会出现问题，把焦点放在问题的原因上，而不是问题的症状，把焦点放在问题的历史或个人观点上，而是问题的本质内容上。 找出引起聚集复杂课题解决的问题和状况的所有原因，找出根本原因，采取修正措施分析引起问题的各原因间的相互关系，并正确行动。 a，6，第二部分：类型，结构，a，7，鱼骨图的分析方法类型：各要素和特性值之间没有原因关系，结构构成团体系统。 鱼头在右边，特性值通常写着“为什么”。 整理问题型、原因型、对策型、鱼头为

3、左，特性值通常写着“如何提高/改善”。 分析鱼骨图的方法的基本结构是：、3、2、1、4、5、6、a、9、第三部分：步骤、a、10、决定问题的特性。 简单地说，特性是“工作的结果”，首先，向小组成员说明会议的目的，然后，认识并明确应该解决的问题，就此达成了协议。 1、鱼骨图分析法的顺序、结果、a、11、特性和主骨。 特性写在右端，被方形包围着。 主骨用粗线描绘，用箭头表示。 鱼骨图分析法的顺序，1，2，特性，主骨，a，12，大骨和因素。 大骨头上分类写着36个要因，用四角围起来。 鱼骨分析法的步骤有：、要因：绘图时，要确保大骨和主骨成60度的角度，中骨和主骨平行。 干支、要因、中原因、小原因、较

4、小原因、主干、干支、干支、干支、干支、a、13、中骨、小骨、孙骨。 中骨“事实”。 如果不从事实开始，想对策的因素的真正味道就会减弱。 )小骨说：“为什么会这样？ ”，然后说。 孙骨还说：“为什么会这样？ ”，然后说。 写入鱼骨图分析法的步骤：孙骨，曾孙骨，中骨，大骨，小骨，4，a，14，中骨，小骨，孙骨的“要点”。 原因填写在“无对策反馈”中。 /摸索一下“住院遗漏时间”“填写不完备”“出院遗漏评价”“遗漏评价者签名”“学习不足”“注意不足”在寻找什么，主语谓语的形式比较好。 /必须在“对标准的理解不足”、“责任感差”、“制度实行差”、“过程不严格”的当地现象之前，整理围绕事实系统的原因。

5、写入鱼骨图分析法的步骤、a、15、鱼骨图分析法的步骤、深层要因、6、a、16、相关事项。 给制作的鱼骨图的下栏命名。 填写制图日期。 命名制图者。、鱼骨图分析法的步骤、a、17、鱼骨图分析法的步骤、描绘时，应把重点放在为什么有这样的原因上，遵循5W1H的方法。 在a、18、头脑风暴研讨会上，除了自己完全控制的内容和执行的内容外，还需要尽可能多的完全确定原因。 对于人的原因，必须从行动而不是思想态度来分析。 目标越集中，追求设想常数越好。 主张独立思考，各自陈述自己的意见。 鼓励充分利用和改进别人的构想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，随意思考，知道所有的语言，尽了所有的语言。 与会者一律平等，

6、各种构想都记录下来。 不强调个人成绩，重视集团整体利益，创造民主环境。 促进了不妨碍个人新观点的产生，向个人寻求更好的想法。 鱼骨图分析法的步骤，a，19，第四部分：应用例，a，20，原因，管理要素，警告教育不足，脆弱环节的指导不到位，认知要素，无菌观念差，医，护理，患者的沟通不足，护士的思想不受重视， 风险意识差，其他因素、行动因素、工作强度大，信息系统不完善，没有观察到病情，没有严格执行检查制度，没有严格执行医生的指示，没有巡视病房，没有严格执行身份识别制度， 填写事件原因分析不良的不完全漏项，泄露评价者的签名，错过住院时间，取消出院漏评，取消医生指示后也签字，医生打字延迟，采血漏签，医生

7、指示护士的签名漏签，医生指示过多，医生指示书，发热患者的再测试血压体重的填写错误、呼吸的填写错误、住院号码的填写错误、年龄的填写错误、体温的填写错误、患者的血压泄漏、体重的转入体温、脉搏不连接、体温表、护理文件的质量低的分析、a、22、风险防范意识不强、护理人员、 护士配置不足，工作岗位责任不满足，护士的惰性，机器设备，系统脆弱性，生成错误的确认，系统错误没有生成医生的指示，日常工作繁忙，管理疏忽，无法掌握操作流程。 操作流程偏离了临床，护理者没有严格执行操作流程，制度流程，护理病历的缺陷分析，2015年7月5日护理部：白丽，a，23，基础护理，毒品管理，病区管理，护理技术操作，医院感觉管理，急救器材管理， 等无菌技术和三查八操作不严格，规范各操作流程，救护车表面有药滋和灰尘，治疗组定期清洁，没有及时更换带血和尿的床单，组长的监督没有更换，输液时两患者之间忘记使用洗手液，通知洗手的重要性互相注意，安全使用夏天出现蚊子的杀虫剂，患者床下垃圾多，整理垃圾放入床架和柜子，放入护理缺陷、护理文件，在临时医生指示执行后，签字延迟，30分钟签名，组长检查住院评估表的专业疾病和阳性资料加强学习，在老年人护士指导下加强填写，毒品注册遗漏，交