血液灌流08269.ppt

1、,血液灌流 （Hemoperfusion，HP）,血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。 目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。,一、血液灌流发展史,1948年 1958年 1964年 1968年 1970年以后,Muirhead Reid Schreiner Yatzidis 张明瑞,离子交换树脂 离子交换树脂 未包裹活性炭 白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP 吸附剂及包裹技术

2、有很大发展,吸附狗血中BUN 巴比妥中毒 尿毒症及药物中毒,二、血液灌流吸附剂,（一）HP吸附剂要求,1.无毒无过敏反应 2.与血液接触不发生理化反应 3.有一定机械强度,不发生微粒脱落 4.有强大吸附作用 5.生物相容性好,（二）常用吸附剂,1.活性炭（Charcoals） 制备： 椰子壳 石油 木材 骨骼,高温蒸馏、炭化、酸洗及活化 活性炭,结构及性能：球状、柱状、纤维状 大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0） 中孔（20 500A0）、小孔，20 A0 吸附谱： 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、 药物及芳香族氨基酸,吸附原理： 非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附

3、力强 包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落,包裹材料要求,1.膜厚0.055，强度高，不易破损 2.膜微孔0.54.5nm，溶质易通过 3.血液相容性好 4.易消毒,表1 常用包裹材料性能比较,2. 树脂：,高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体,(2)结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。 (3)吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质 (4)吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸； (5)包裹问题 树脂也需包裹,3. 免疫吸附剂,

4、将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子 吸附柱：由常用吸附剂做成 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物 由HE演化而来,载体与配体,1载体：能固定配体的吸附材料 琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶 2 配体： 抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白A,（三）免疫吸附原理,免疫吸附原理：免疫吸附 抗原抗体结合 补体Fc免疫复合物结合 静电结合 疏水结合,三、HP灌流器及灌流机,图1,四、HP之副反应,（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内； （二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；,（三）对血

5、小板、白血球及凝血因子影响,1血小板及白血球有不同程度下降。 2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。,（四）碳粒脱落 冲洗/包裹不良 （五）空气栓塞 技术事故 （六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、 激素及药物吸附,五血液灌流的临床应用,（一）药物或毒素中毒 1药物/毒物中毒时HP的指征： （1）血浆浓度已达致死浓度。 （2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。 （3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。 （4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。 （5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。 2HP对药物清除谱及清除效果,表 HP清除的药物或毒物,表 HP与HD对某些药物

6、清除率比较,续表 HP与HD对某些药物清除率比较,表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率,药物名称 标准血液透析 活性炭 XAD-4树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0 地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8 paraquate 0.5 0.6 0.9 戊巴比妥 0.27 0.5 0.85 茶碱 0.5 0.7 0.75 tricyclics 0.35 0.35 0

7、.8,3HD与HP选择：上表已涉及 原则： （1）HD与HP效果相似者选HD； （2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）； （3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP； （4）有低温状态下选HD+HP；,4HP治疗药物中毒之评价 （1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD； （2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应； 有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂 （3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；,HP治疗药物中毒之非适应症,1.毒物作用迅速/代谢清除率HP清除率 2.HP效果HD效果 3.药物产生酸中毒且能被HD清除 4.药物分布容积极大，或不可逆

8、5.药物无严重毒性,（二）HP对尿毒症之治疗,1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD； 2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；,3HP与HD应串联应用 （1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用 （2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果 （3）对心包炎治疗 HD 1628天 1435次透析 HP+HD 620天 414次透析,（二）HP对尿毒症之治疗（续）,（三）HP对肝性脑病治疗,1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高； 2HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降； 肝昏迷患者有凝

9、血障碍，HP时应注意。,表HP治疗重症肝性脑病效果观察,表HP治疗重症肝性脑病效果观察(续),B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio BTG=beta-thromboglobulin,（四）HP与其它疾病,1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应； 2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质； 3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；,（五）免疫吸附临床应用,免疫吸附法适应症,吸附器种类,疾病名称,胆红素吸附器 活性炭吸附器 免疫吸附剂 LDL吸附器,重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化 肝性昏迷、药物中毒 SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎 家族性高脂