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文档简介
1、一、1、血液净化的抗凝和并发症,武汉大学人民医院重症监护医学科,王长勇,一、2、保持良好的体外循环状态,避免体外循环期间凝血引起的失血,防止体外循环引起的凝血激活引起的血栓性疾病的风险,减少血细胞与透析膜接触引起的炎症反应,血液净化和抗凝的目的,一、3、凝血过程,一、4、准确的抗凝不影响血小板功能的短暂半衰期,并能迅速代谢和失活特定的拮抗物质对脂质代谢没有影响。来源充足,价格低廉,出血风险不增加。它易于使用和监控。理想抗凝剂的要求,a、5、肝素和低分子量肝素柠檬酸,常用于血液净化的抗凝剂,a、6、分子量为5000 20000的粘多糖蛋白,作为抗凝血酶 (AT )的辅助因子,它能增强AT 与凝血
2、酶的结合,激活凝血因子a、 a、 a和激肽释放酶,并抑制其活性。此外,在肝素存在下,AT 能与 a结合并抑制组织因子/ a复合物的形成。因此,肝素在体内具有很强的抗凝血活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟,这与剂量有关(尿毒症患者中普通肝素的半衰期延长)。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在,而抗凝血酶是我国血液透析中最常用的抗凝剂。肝素,a,7,肝素钠,a,8,分子量2000 12000,通过化学或酶法被普通肝素解聚,主要是灭活Xa因子,对凝血酶有2-5小时的弱半衰期。柠檬酸可螯合离子钙,离子钙降至0.35毫摩尔/升以下。柠檬酸钙可发挥抗凝血作用并进入体内,被代谢,部分钙可释放到
3、血液中。柠檬酸盐在肝脏、肾脏和肌肉细胞中代谢,产生柠檬酸和碳酸氢盐。其他部分可以通过血液净化过滤器排出,这避免了肝素的副作用,并且不会增加过滤器凝结的可能性。柠檬酸,a,11,柠檬酸钠,a,12,血液净化抗凝治疗的工作流程,a,13,评估患者治疗前的凝血状态,评估出血性疾病的风险,是否有遗传性出血性疾病如血友病,是否有严重损伤的疾病有潜在出血风险如消化道溃疡,肝硬化和痔疮长期使用抗凝剂如华法林或抗血小板药物后,或术后24小时内,a,14, 在治疗前评估患者的凝血状态,评估血栓栓塞性疾病的临床风险,确定患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等血管内皮细胞损伤的基础疾病,是否患有静脉血栓
4、形成、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病,是否有效循环血量不足、低血压,是否患有先天性抗凝血酶缺乏症或大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中过度丢失,是否长期卧床不起或并发严重创伤、手术和急性感染。,A,15,如何判断血液净化过程中体内外的凝血状态,并检测凝血指标:内源性APTT(活化部分凝血活酶时间)、外源性凝血酶原时间(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值)常用方法:Fbg(纤维蛋白原)、TT(凝血酶时间)A,16,血液净化抗凝方法的选择。对于无出血风险的重症患者,系统性抗凝治疗可用于出血风险高的患者。对于活动性出血、血小板 2、APTT 60 s或24小时内出血的患者,在接受CRRT治疗
5、时应首先考虑局部抗凝治疗。如果没有相关的技术和条件,可以采用无抗凝方法。血液净化在重症监护室的应用指南,2010,a,17,明确了抗凝剂的禁忌症,不应选择肝素、低分子量肝素或低分子量肝素诱导的血小板减少症(HIT)伴有明显的出血性疾病。血浆抗凝血酶活性50%,一、十八、阐明抗凝剂的禁忌症。不应选择伴有严重肝功能异常低氧血症(动脉氧分压60毫微克)和/或组织灌注不足的代谢性碱中毒(1摩尔柠檬酸可产生3摩尔碳酸氢钠)和高钠血症的柠檬酸钠患者。a、19、抗凝方案的选择,如CRRT对于无出血风险的重症患者,可使用全身抗凝和全身抗凝的普通肝素。首先,在体外循环的动脉端迅速给予2 0005 000 U(3
6、0 U/kg)肝素,然后连续输注510 U/(kgh),以维持静脉端的APTT值为正常值的45 60 s或1.52.0倍。对于弥散性血管内凝血或血小板减少症患者,肝素的剂量应大大减少,如血液灌流、血浆交换,并在使用后稀释时适当增加血液净化的剂量。中国急救医学杂志,2017,26(1): 24-36,a,20,抗凝方案的选择,如CRRT对于无出血风险的重症患者,与普通肝素相比,低分子量肝素可用于全身抗凝。与普通肝素相比,低分子量肝素在抗凝的有效性和安全性方面没有显示出独特的优势,抗凝效果难以监测。治疗前给予60-80 U/kg,静脉CRRT每4-6 h给予30-40 U/kg。治疗时间越长,给予
7、的额外剂量应逐渐减少专家在血液净化急症临床应用中的共识。中国急救医学杂志,2017,26(1): 24-36,a,21,抗凝方案的选择,对于出血风险高的患者,如活动性出血,血小板 2,APTT 60 s或24 h内,局部抗凝枸橼酸抗凝肝素鱼精蛋白,a,22,抗凝方案的选择应优先考虑。对于CRRT的抗凝治疗,建议使用柠檬酸盐抗凝剂代替肝素。对于有出血风险的患者,首选枸橼酸抗凝而非无肝素抗凝,应避免局部肝素抗凝。a,23,抗凝方案的选择,a,24,抗凝。用自制的0.5%柠檬酸盐溶液进行柠檬酸抗凝,初始速度为10001500毫升/小时(青山力康4%,推荐速度为200毫升/小时),维持体外血液流速为1
8、30200毫升/分钟。过滤器后面的钙离子浓度反映了抗凝的充分性,并且柠檬酸的量通过检测过滤器前后的血清离子化钙浓度来间接指导。逐渐调整0.5%柠檬酸盐的剂量,使过滤后的钙离子浓度低于0.35毫摩尔/升.外周血钙离子浓度反映了抗凝的安全性,建议维持生理浓度在1.0 1.2 mmol/L在接受CRRT治疗的患者中,其血液电解质至少每6小时检测一次,柠檬酸盐抗凝与肝素抗凝的疗效几乎相同,但前者出血风险较低。中国急救医学杂志,2017,26(1): 24-36,a,25,抗凝方案选择,体外柠檬酸抗凝,置换液不含钙(前/)!a,26,抗凝方案的选择,体内钙的概念,a,27,抗凝方案的选择,体外钙浓度和凝
9、血功能,a,28,抗凝方案的选择,体外柠檬酸抗凝的初始泵速为血流速度的2.0-2.5%(BFR)(毫升/小时)=1.2-1.5碱性成纤维细胞生长因子。置换液中含有0.25克Ca2,a,29,酸性(酸碱度7.0 7.1),碱性(酸碱度8.3),4L a,30.5%碳酸氢钠,4L置换溶液250毫升5%碳酸氢钠=7.40 2L置换溶液125毫升5%碳酸氢钠=7.40 1L置换溶液62.5毫升5%碳酸氢钠=7.40,抗凝方案的选择,CRRT治疗中的碱调整,a,31.5%碳酸氢钠,4%柠檬酸,1分子柠檬酸可代谢成3分子碳酸氢钠,10毫升4%柠檬酸可代谢成5毫升5% 5%的钠200毫升/小时的柠檬酸相当于
10、100毫升5%的碳酸氢钠。抗凝方案的选择,CRRT治疗基础调整,a、32.5%碳酸氢钠,2L/h置换溶液肝素抗凝5%碳酸氢钠190毫升/小时改为柠檬酸抗凝4。4%柠檬酸,抗凝方案选择,CRRT治疗基础调整,A,33,抗凝方案选择,CRRT(华西医院)不同抗凝模式常规处方,A,34,抗凝方案选择,柠檬酸体外抗凝,静脉标本过滤后血液滤过管道中游离钙为0.25-0.45 mmol/L,动脉标本外周静脉或动脉中游离钙为1.1-1.3 mmol/L,A,35,抗凝方案选择,柠檬酸抗凝抗凝方案的选择,肝素的体外抗凝有些人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器的寿命,但尚未得到临床研究的证实。 肝素是局部抗凝的
11、,一般在过滤器前以1000 1666单位/小时的速率连续输注,在过滤器后以1毫克:100单位(鱼精蛋白:肝素)的速率连续输注,因此过滤器前的ACT250s和患者外周血的ACT2.25-2.5以柠檬酸盐积聚为特征。Citate lock,a,46,技术并发症,临床并发症,血液净化并发症,a,47,血管通路中血流不畅,体外循环中血流减少,凝血管道连接不良,空气栓塞功能丧失,技术并发症,a,48,技术并发症,空气栓塞定义:指透析过程中空气进入人体引起的血管栓塞。常见原因:(1)动脉血管通路在泵之前被再水化,管道没有及时夹紧,导致空气被吸入血流。血管通路受损,尤其是血泵前的管道受损,负压容易吸入空气。
12、血管通路和透析器中的空气没有排出,在线循环后,空气被推入血液。(4)透析机脱气设备故障,如肝素泵泄漏或空气阱损坏。在透析结束时不经意地返回血液,将空气驱入血液,a,49,技术并发症,空气栓塞的临床表现:当少量空气进入血液时,它可以溶解到血液中或从肺中呼出而没有任何症状。如果气泡很大,当每次超过5毫升时,会出现明显的空气栓塞症状,表现为血压迅速下降、发绀、抽搐,甚至呼吸困难和死亡。如果空气缓慢进入体内,会出现倦怠、潮红、心跳加快、刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、晕厥等。一、50、技术并发症、空气栓塞治疗:一旦发生空气栓塞,立即夹住静脉管道,停止血液透析,并协助患者采取头低脚高的左侧体位,
13、使空气能进入右心房顶部,但不能进入肺甲和肺。当出现严重的重力放电障碍时,应考虑右心室穿刺和抽吸。在紧急治疗期间,记得按摩心脏,以避免空气进入肺血管床和左心室引起的全身性动脉栓塞。可以给氧,可以在高压氧舱中加压给氧,黛米可以减轻脑水肿。出血:血管通路的建立和提取、抗凝血栓感染、脓毒症生物相容性和过敏反应、低体温营养损失、血液净化不足、低血压和低血容量、清除药物引起的并发症。临床并发症,a,52,技术并发症,生物相容性和过敏反应症状皮肤:血管性水肿,荨麻疹,瘙痒,呼吸系统红斑:咽喉肿胀,呼吸暂停,支气管痉挛循环系统:低血压,心跳加快,心律失常,心脏骤停预防和控制措施,高生物相容性生物膜应用,抗过敏和对症治疗,a,53,技术并发症,
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