重症护理评估量表.ppt

1、a，1，重症护理评价量表，a，2，评价量表的意义，疾病的严重性预测疾病风险估计疾病的预后评价护理措施的评价护理质量评价资源分配一，Glasgow昏迷得分二，疼痛水平评价三，镇静评价四，谵妄评价五，压疮风险评价六，APACHE得分七，TISS得分八ICU护理评价尺度，a，3，一，Glasgow昏迷得分9-15分：困倦和觉醒状态(轻度意识障碍)4-8分：朦胧和浅昏迷状态(中度意识障碍) 3分：深度昏迷状态(重度意识障碍)，意识和GCS，a，4， GCS使用注意事项：手术患者的麻醉作用未消失的各种有眼睛障碍的气管插管的临床判定是植物的生存状态，分数不能正确反映意识障碍的程度，a、5疼痛水平评价法、数

2、字评价法(Numerical rating scale，NRS ) 描述性疼痛程度分类法(Verbal rating scale，VRS )表情疼痛量表(Faces Pain Scale，FPS )疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale) BPS )重症监护疼痛观察工具(criticalcarepainobservati 对于不会语言交流的患者，疼痛的评价应结合主观观察和客观生命体征进行综合评价。 此外，还要观察进行镇痛治疗后主要客观资料的变化。 a，6，1 .数字评分法(Numerical rating scale，NRS )，数字评分法用010的数字表示不同程度的疼痛，0

3、是无痛，10是剧烈的疼痛。 让患者自己标上表示疼痛程度的数字。 程度等级标准为：0:无痛； 13 :轻度疼痛46 :中度疼痛79 :重度疼痛： 10，a，7，3 .表情疼痛量表，0级：无疼痛级(轻度):有疼痛但能忍受，生活正常，无睡眠障碍。 级(中度):疼痛明显，无法忍受，服用止痛药，妨碍睡眠。 级(重度):疼痛剧烈，无法忍受，需要止痛药，睡眠受到严重干扰，伴有植物神经紊乱和被动体位。 2 .描述性疼痛程度分类法(Verbal rating scale，VRS )、a、8、4 .疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale，BPS )，总分：312分3分表示没有疼痛相关行为反应，

4、12分表示最强的疼痛行为反应，furthervalidationofthenonveralapainscaleinintensivecarepatientscriticalcarenursefeb 20094.重症治疗疼痛观察工具(critical-c ool、CPOT )、CPOT现在是适合ICU机械通气患者使用的疼痛评价工具，CPOT一共分为08分，评分3分为判定疼痛的cutoff值、灵敏度75.4%、特异度64%。 a，10，3，镇静评分，1. Ramsay评分，2. Richmond镇静躁动评分(RASS) 3. Riker镇静，躁动评分(SAS) 4.客观镇静评分系统，a，11，1.

5、Ramsay评分，通常镇静目标一般ICU患者， 对手术后受大伤的患者要3分达到56分，对病情稳定的患者要2分注意事项： (1)Ramsay评分超过5分，就要停药： (2) 患者在停药前最好将ramsay评分调整为2分缺点：25分之间很难正确区分，a、12 2. Richmond镇静躁动评价(RASS )、RASS、a、13、RASS评价步骤、a、14、RASS评价注意事项、RASS镇静同时，一些患者在睡眠中或镇静时可能对外部刺激表现出暴力行为，从而获得较高的RASS评分，医务人员有可能错误地判断使用镇静药。 PICU的安全性没有得到证实。a、15、3.riker镇静、躁动评分(SAS )、a、

6、16、4 .客观镇静评分系统，脑电双频率指数(BIS ) :客观评价未来镇静和催眠药作用程度的工具，定义：脑电信号的分析方法，利用快速傅立叶变换技术分析脑电信号， 通过计算机技术转换为定量指标，是一个无单位的简单数值范围0 (完全没有脑电活动)100 (清醒状态) 6585 :患者睡眠状态4065 :全身麻醉状态40 :大脑皮质为抑制状态，临床上适度镇静的BIS值范围： 58.582.5 镇静得分应用注意事项、无评价不镇静得分不是手段目的的个人化选择得分方法镇静得分的选择结合了比应用重要的主观得分重要得多的主观得分，镇静浅时，主观评价的再现性给予深的镇静或肌肉松弛剂而不能观察动作行为时， 客观

7、指标有助于判断患者镇静程度的crit care med.2006；34 (2) :56-7.critcaremed.2006； 34:2264 .a，18，四，ICU患者谵妄，焦躁型谵妄仅占1%，临床表现：意识、认知、感觉、感情和行动障碍； 意识清晰度下降，困倦，注意力不集中，出现方向性障碍，错觉和幻觉，感情变得淡漠等，a，19，临床影响，谵妄，住院时间变长，医疗费增加，长期认知功能障碍，死亡率增加，a，20，谵妄的评价，特征1 :意识状态的急性变化特征3 :思维障碍，特征2 :注意缺陷，和，特征4 :意识明朗的变化，=谵妄，最有效可靠的谵妄监视工具是CAM-ICU和重症谵妄筛选表(DIC )

8、 (a 2012 ipad指南)， (conforsourchansionassessmentmethodfortheicu，CAM-ICU )、a、21集中治疗谵妄筛选尺度(intensivecaredeliriumscreenchecklist，ICDSC )、a、22 RASS是-4分还是-5分，中止评价，之后如果RASS在-4以上(-3到4 )，继续应用监护室患者意识模糊评价法(confusionassessmentmethodfortheicu，CAM-ICU )，对焦躁的患者表面看到患者安静，实际上掩盖谵妄，加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄转化为麻木型谵妄。 或者异常性会使患者进一

9、步亢进。 a、23、5、压疮风险评估，目的1 .评估患者皮肤的完整性。 2 .判断患者压疮风险的程度。 3 .评价患者存在的压疮危险因素。 4 .评价应采用的适当护理干预措施。a、24、5、压疮风险评估，该标准有6个被认为是压疮发生的最主要危险因素。 感觉、运动和活动能力皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力，适用于卧床患者、截瘫患者、大小便失禁患者、轮椅患者、大手术后患者、营养不良患者、危重患者、昏迷患者。 分数越低，压疮的风险越高，a、25、BRADEN SCALE、a、26、Braden评分表、a、27、Braden评分表正在具体实施-对知觉进行评价，1 .称呼患者名。 2 .如患者无反应，

10、给予疼痛刺激，3 .用手轻轻捏住皮肤，评价其肢体的疼痛和不舒服感。 4 .避免损伤患者。 a、28、1 .询问患者当天更换裤子和床单。 2 .听到引起皮肤湿气的各种因素，如发汗、排尿、伤口渗出液、冲洗液等。 Braden评分表具体实施-评价活动能力，Braden评分表具体实施-评价湿气，询问患者站立的时间、走路次数、能力(是否需要合作)，Braden评分表具体实施-评价移动能力，观察患者改变身体位置的能力a、29、Braden评分表进行具体评价，评价摩擦力和剪切力，1 .观察患者在床上或椅子上移动的能力。 2 .观察患者有无痉挛、挛缩、躁动不安。 3 .观察患者保持体位的能力，观察有无下降。4

11、 .如果患者有翻身能力，则观察其翻身时是否需要帮助，并观察翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。a、30、6、Apache分数、评价病情、指导治疗方案、评价医疗措施效果的严重疾病分数和质量管理.指导ICU住院时间严重疾病分数和医疗费用的ICU资源的合理利用预测后、死亡风险预测、a、31、 Apache评分a项目：年龄评分b项目： GCS评分c项目：急性生理学评分，共计11个项目的生命体征、血气分析、肾功能、血液像、意识评定24小时内的差异d项目：慢性健康评分起近36个月的健康状况APACHE=A B C D、a、32、Apache 作为重症患者的病情分类和预后预测系统的最高点为71分，分数越高，病情越重，预后越差，病死率越高的APACHE死亡预测的最佳阈值为27.5分，其灵敏度为0.701，特别是0.853。a、33、7、治疗干预评估系统(therapeuticinterventionscoreingsystem，TISS )、TISS成立于Cullen 1974年，1989年引入中国，最初是为了评价ICU的治疗效果，现在在欧美TISS由重症监护室的76个监护活动项目组成，对76个项目的治疗任务分别给予1-4分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况进行评估，为所有项目得