麻醉诱导的合理用药课件

1、,麻醉药的药代动力学特点 -指导全麻诱导的合理用药,1,学习交流PPT,全身麻醉的解剖基础,认知、记忆是由大脑皮层控制,脑干,脊髓,觉醒状态由皮层下网状结构控制,各种生理反射的初级反射中枢,神经生理学,上行网状激活系统,2,学习交流PPT,简单反射对皮层的影响,各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上行网状激活系统，上传信号至皮层下和皮层。 信号达到皮层下 觉醒 信号达到皮层 记忆,神经生理学,3,学习交流PPT,伤害性反射的传导通路,大脑皮层,上行网状激活系统,神经生理学,皮肤、脏器,循环、肌肉、腺体,产生记忆,4,学习交流PPT,理想的麻醉,意识消失、无不良情绪、无记忆 -皮层、皮层下 痛

2、觉消失、无伤害性反射 -脑干、脊髓 肌松-神经肌肉接头 适度应激-控制情绪应激、伤害性反射导致的应激 -减少因失血、体液丢失和脏器创伤导致的应激,5,学习交流PPT,各种麻醉药物的主要作用部位,吸入麻醉药：大脑皮层、皮层下、脑干、脊髓、神经肌肉 接头和延髓 依托咪酯、丙泊酚：大脑皮层、皮层下网状结构 阿片类药物：脑干、脊髓、外周组织 肌松药：神经肌肉接头,现代麻醉学,米勒麻醉学,6,学习交流PPT,静脉麻醉药与伤害性反射,大脑皮层,依托咪酯 异丙酚,阿片类,阿片类,降压药 肌松剂,局麻药,异丙酚？,7,学习交流PPT,镇静与镇痛,米勒麻醉学,8,学习交流PPT,镇静提高痛阈,镇痛强化镇静,镇痛

3、镇静协同增效,3,1,2,2,镇静与镇痛的辩证关系,9,学习交流PPT,麻醉诱导时阿片类药物的应用,10,学习交流PPT,平衡麻醉, 狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态 广义: 充分镇静 完善镇痛 满意肌松 适度应激 Balanced Anesthesia,11,学习交流PPT,诱导期麻醉药物的“缺点”,12,学习交流PPT,依托咪酯与丙泊酚之比较,循环影响,The mechanisms of propofol-induced vascular relaxation and modulation by perivascular adipose tissue and endothelium.

4、 Anesth Analg. 2011 ;112(6):1339-45.,循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险（周一现象） 循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点,Propofol as an induction agent for endotracheal intubation can cause significant arterial hypotension in preterm infants Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):711-2.,13,学习交流PPT,依托咪酯与丙泊酚之比较,注射痛,研究对象 110名2-16岁 择期门诊手术患儿 随机、对照、双盲

5、依托咪酯0.3mg/kg 丙泊酚3mg/kg,Nyman,Y, Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97 (4): 5369 (2006),丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童 依托咪酯注射痛轻微,14,学习交流PPT,依托咪酯与丙泊酚之比较,肌阵挛,依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高 丙泊酚诱导无肌阵挛发生,机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,Anesthesiology 1997;87:A302,肌痛 血清钾升高 脑代谢率增高 增加饱食患者

6、的误吸率 机体能量消耗增加 增加眼内压。,15,学习交流PPT,依托咪酯的镇静效价高,现代麻醉学，第3版，P481-488,16,学习交流PPT,诱导期阿片类药物的选择,瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高 缓慢注射是预防呛咳的有效方法,17,学习交流PPT,诱导期阿片类药物的使用技巧,稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳,18,学习交流PPT,肌松药的药代动力学,罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童,19,学习交流PPT,为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药,诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数,镇静药 咪达唑仑 5-10,1-2,20,学习交流PPT,麻醉诱导的平衡原则,

7、联合用药 按照药代动力学用药 起效慢的先用 扬长避短 发挥每种药物的优势 避免每种药物的缺点 发挥最佳麻醉效果,21,学习交流PPT,诱导的给药时机,22,学习交流PPT,按照药代动力学顺序用药方案1,插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg 插管前4min静推芬太尼3-4g/kg 插管前3min静推维库溴铵0.1mg/kg 插管前2min静推依托咪酯0.4mg/kg 开始插管,23,学习交流PPT,咪唑安定3mg（提前5min输注） -降低术中知晓 预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的1/8（罗库1/10） -预防芬太尼的肌强直 芬太尼1支或舒芬太尼10 g （提前4min推注） 芬太尼1

8、.5支或舒芬太尼15-20g （提前3min推注） -充分抑制伤害性反射 依托咪酯0.3-4mg/kg (1min注完)，推荐剂量为20mg 维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的3/4 (罗库9/10),24,按照药代动力学顺序用药方案2,24,学习交流PPT,25,咪达唑仑2mg 芬太尼 0.2mg（舒芬太尼2025ug） 依托咪酯 2040mg 罗库溴铵 50mg,预防阿片类呛咳反应 减少依托咪酯肌阵挛发生 减少罗库溴铵注射痛发生,缓慢注射 阿片类药物,按照药代动力学顺序用药方案3,25,学习交流PPT,其他药物在麻醉诱导中的作用,受体激动剂 受体激动剂抑制肾上腺、下丘脑和垂体对应激的反应，从而

9、抑制气管插管引起的交感反应；有利于围术期糖尿病患者的血糖控制；减少术后心肌缺血的发生率；术前应用可提供镇静、减轻焦虑；减少诱导药物用量；并可使术中失血量减少。静脉联合硬膜外应用可乐定可改善镇痛效果。 随着高选择性受体激动剂右旋美托咪定的上市，其在围麻醉期的应用越来越广泛。,26,学习交流PPT,其他药物在麻醉诱导中的作用,糖皮质激素 术前给予单一剂量的糖皮质激素（如地塞米松），可降低术后疼痛及恶心、呕吐的发生率，促进患者康复。 利多卡因 提高镇静、镇痛阈、抑制咳嗽反射和气管插管的应激反应。与地塞米松合用可预防支气管痉挛的发生。,27,学习交流PPT,其他药物在麻醉诱导中的作用,受体阻滞剂 受体阻滞剂可抑制手术引起的儿茶酚胺增加，稳定麻醉诱导及术后早期血流动力学，防止老年患者非心脏手术围手术期发生心血管不良事件。 受体阻滞剂可通过减少术后麻醉性镇痛药物的使用，减少术后不良反应（如恶心、呕吐）的发生。 受体阻滞剂抗分解代谢的特性可建立良好的蛋白质平衡，有助于大手术后患者的快速康复，尤其是在老年