颅脑外伤护理.ppt

1、a、1、脑外伤患者的评价和护理、曹艳婷、a、2、脑外伤的概要，脑外伤占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，致死率最高，脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在或合并存在。a、3、脑外伤的临床表现，一般表现意识障碍、头痛、呕吐眼症状的锥体束代表生命体征变化脑疝，水盐代谢障碍、高渗透高血糖、非酮性昏睡脑水肿脑死，a、4，脑外伤的分类，a、5，头皮损伤类型、头皮血肿、头皮裂伤，a、6，颅骨损伤类型、线性骨折、凹陷a、7、原发性脑损伤类型、脑挫伤、脑干损伤、脑震荡、a、8、继发性脑损伤类型、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、多发性血肿、a、9、脑外伤的评价、病史的评价伤史和现场情况

2、：如暴力的大小、方向、性质、速度、患者有无意识障碍口鼻、外耳道出血和脑脊液漏的有无，判断全身：意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视神经乳头浮肿等神经系统和生命体征辅助检查： x线、头部CT、MRI心理和社会支持状况，a，10，意识判断的方法，护士呼唤患者的名字，简单的对话、用手抚摸压迫患者皮肤，观察眼眶神经反射等，观察患者有无呻吟声、眉毛、肢体活动等反应，了解有无吞咽、咳嗽、睫毛等反射。 a、11、意识状态评价、困倦：病理困倦，醒后定向力几乎完全，可以协助检查，是意识障碍的早期表现。 昏睡：处于深深的睡眠中，最沉重的疼痛和语言刺激醒来，回答模糊后又睡着，存在各种各样的反射。 浅昏

3、迷：患者对强烈刺激有痛苦的表情和回避反应，没有语言应答，不能执行简单的命令。 瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、体征无明显变化。 深昏迷状态：患者自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射光、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射消失，生命体征经常改变。 a，12，玻璃杯评分法，格拉斯哥昏迷评分法(GCS ) :临床上常用，GCS评分时从伤员的开眼、语言、运动三方面获得的总分表示意识障碍的程度，最高点分15分，表示意识清醒，1214分为轻度911分分数越低意识障碍越重。 a、13、玻璃分数表、开眼反应语言反应运动反应会自动地进行开眼4、正确答案5、正确答案6、正确答案4、正确痛动作5、开眼

4、2被刺激、吐语不清楚的3、肢体凹进的4没有反应1、无言2异常弯曲、3没有反应1、异常伸长2不动作1、2 持续植物状态的患者自发醒来，评分不能反映实际病情，但只能服从所见评价。 疼痛刺激睁眼，采取周围性刺激，避免给予中心性疼痛刺激而闭眼。 a，15，玻璃杯得分的注意点，语言：语言障碍患者的语言反应无法测定，用d代替得分。 气管切开或插管患者的语言反应用t代替分数。 气管切开患者的闭塞管通过实际反应进行评价，不能用t代替评价。 a、16、玻璃杯评分注意点、运动：单侧肢体偏瘫时，用健侧肢体评分。 2次刺激后，如果患者反应不同或两侧肢体反应不同，用其最佳反应进行评价。 评价是客观评价，不受主观影响，刺

5、激强度足够。 疼痛刺激从轻到重，避免不必要的痛苦，不能一次性继续刺激。疼痛刺激采取中心刺激，例如为了避免压迫眼眶的周围性刺激引起的脊髓反射，患者自己拉口罩的情况下，不需要施加疼痛刺激。 请避免在使用镇静药时进行评价。 a、17、正常瞳孔，自然光下直径2-5mm两侧对称等圆，边缘整齐，在对光反射敏感的光下可缩小，光暗环境下可稍增大。 用大拇指和食指露出眼球，用手电筒照射瞳孔后，瞳孔很快就会变小，离开光源或闭上双眼，瞳孔就会复原。a、18、瞳孔的生理变化，正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、折射、外界环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次是孩子和青少年时期，之后随着成长瞳孔会变小。 近视眼的瞳

6、孔比远视眼大，交感神经兴奋时，表现恐惧的不安，疼痛时瞳孔扩大，副交感神经兴奋时，由于深呼吸、头脑劳动、睡眠等表现瞳孔变小。a、19、瞳孔观察方法、瞳孔观察：大小、形状、对光的反射(敏锐、迟钝、消失)检查瞳孔时，必须使光的亮度用双眼均匀一致，方向是正面比较聚光的光源，用拇指和食指分上、下眼的危险，使眼球露出，用手电筒光要观察瞳孔，必须立即在一般病情不稳定的情况下每1530分钟一次，在较稳定的状态下每小时一次，a、20，观察瞳孔变化的意义，临床上常见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿和脑疝的早期症状的两侧瞳孔扩大， 光反射消失是脑疝末期表现双侧瞳孔时的大小，变化不定，对脑干损伤双侧瞳孔，对光反射迟钝的脑

7、桥损伤，蛛网膜下出血，冬眠药的使用，大量镇静药的使用，阿托品，654-2等药物的使用，为了放大瞳孔而观察瞳孔，我们知道病史双眼的比较，a，21，肢体活动的评价，肌力等级：05级共计6级：完全麻痹1级：肌肉收缩，但不能动作2级：肌肉能在地面上移动，但不能提高等级3 :肌肉能抬起床面， 不能抵抗的等级4 :能抵抗动作，但比正常差的等级5 :肌力正常，a，22，生命体征评价，如脑和脑干受到损伤，体温上升或出现中枢性高热损伤后发热，多系丘脑和脑干损伤后血压上升提示颅内压上升，警惕颅内血肿或脑疝的发生，脉搏细，呼吸不规则，血压下降是脑疝末期的表现，提示病情危险的枕骨大孔疝能突然停止呼吸，a，23，颅内压

8、增高评价，头痛常见于脑外伤应监测头痛的原因、部位、性质，持续发作性恶化，伴有喷射性呕吐的是高颅内压的表现，尤其应警惕伴有意识障碍的脑疝的发生。 呕吐高颅压引起的呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色，提示有可能存在紧急性溃疡。 视神经乳头浮肿的出入量和尿量脑水肿、颅内压增高时常用大量脱水剂，会引起肾功能障碍和水电解质紊乱，护士要严格监视。 a、24、脑外伤的护理，环境体位饮食病情观察对症护理防止颅内压上升引流护理心理护理的主要并发症护理康复护理，a、25、护理措施，环境：保持病房安静，用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪兴奋、过度疲劳，避免声音、光刺激等诱发再出血的因素体位：绝对卧床46周，尽量不要让患者移动，

9、抬起头部促进静脉回流15-30次，降低颅内压，减轻脑水肿，并发颅底骨折和脑脊液耳漏者患侧卧位或高位，减轻脑脊液漏，促进漏口粘连关闭。a、26、护理措施、饮食：入院后暂时断食，给予高热量、高维生素和蛋白质流动质、半流动质饮食，饮食中给予恶心呕吐、有无吞咽功能、咳嗽不舒服、昏迷和吞咽障碍患者早期鼻饲。 病情观察：意识、瞳孔、体征、玻璃评分、肌力、肌张力和头痛、呕吐、视神经乳头浮肿和躁动等。 a，27，护理措施对症治疗，头痛护理：疼痛性质，持续时间和意识，生命体征和身体活动，评价颅内高压情况，指导患者采用放松术减轻头痛，如缓慢深呼吸，轻音乐，全身肌肉放松等。 必要时可以按照医生的指示给止痛药。 恶心

10、、呕吐护理：配合观察呕吐的次数、性质和伴随症状、呕吐物量色和性状的其侧卧，头向一侧倾斜，立即打扫呕吐物，清洁口腔的呕吐要暂时断食。 a，28，护理措施对症治疗，躁动护理：分析躁动的因素：颅内高压，呼吸系统失调导致缺氧，尿潴留是否发生膀胱过度充盈等，观察患者是否从安静变成躁动或躁动变成安静，需要提高警惕的躁动很明显球结膜出血水肿：用红霉素眼膏涂抹，无菌纱布和凡士林纱布复盖，保护角膜，防止角膜溃疡。 运动和感觉障碍的护理：应保持良好的肢体功能位，防止足下垂、爪手、髋骨外翻等后遗症，在康复期积极指导患者进行肢体功能训练，用温水擦拭患肢，改善血液循环，促进肢体知觉的恢复。 观察a、29、护理措施防止颅

11、内压上升的护理、意识、瞳孔、体征及头痛、呕吐情况。 把床头从15度提高到30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，吸收氧，降低脑血流量。 控制液体的摄取量，每天的补充液量不要超过2000ml。 所有避免颅内压上升的因素：呼吸器闭塞、高热、剧烈咳嗽、便秘等。 按照医生的指示使用镇静剂、止痛剂。 使用脱水剂时，观察尿量和肾功能，观察穿刺点有无渗出，药物的作用和副作用。a、30、护理措施引流管护理，各种引流管固定恰当，防止脱出，注意翻身时不要使引流管扭曲或打折。 位置要低于外耳道。 一般脑室内引流时，引流袋的固定高度比脑室平面(平卧位的外耳道上缘)高1015cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流时，引流袋的高

12、度与外耳道相同或低。 注意观察引流液的色量液面变动，不可随意调整引流袋的高度。 a、31、护理措施心理护理，关心患者，鼓励消除不安、不安、恐惧等不良心理，稳定情绪，安静休养。 a、32、护理措施主要并发症护理、癫痫护理：按照医生指示使用抗癫痫药，按时服用药物，避免声音、光等刺激。 保持高睡眠，有规律的工作，稳定情绪。 合理吃饭，保持大便通畅。 癫痫发作时服用抗癫痫药和镇静剂。 马上松开衣服和裤子的带子，头部靠近一侧，清洁呼吸器的分泌物，保持呼吸器通畅，吸入氧气。 把用纱布包着的按舌板贴在患者的上下牙之间，避免咬舌头和脸颊，避免舌头掉落而窒息。 请注意保护患者，强行按下以防止骨折。 a、33、护

13、理措施主要并发症护理，压力性溃疡护理：观察呕吐物和大便的量色和性状，根据需要进行止血试验，消化道出血时立即使头偏向一侧，确保呼吸道畅通。 按照医生的指示使用止血药。 严密观察生命体征的变化，预防出血性休克，同时断食。 准备血液，及时补充血液容量，保持水和电解质的平衡。a，34，护理措施主要并发症护理，脑疝概念：颅内压一定程度上升后，由于颅内压的不平衡，颅内各心室间产生压力梯度，部分脑组织可以从压力高的地方通过解剖上的裂缝和孔进入压力低的地方疝，从而压迫脑干a，35，护理措施主要并发症护理，a，36，护理措施并发症护理，脑疝护理：观察颅内压变化、意识、瞳孔、玻璃得分、四肢活动和生命体征情况。 发生脑疝时，立即抬起床，开放气道，确保气道，按照医生的指示使用甘露醇、速尿，急诊进行头部CT检查，必要时做术前准备。a、37、护理措施进行恢复期护理、心理护理，严格观察病情变化，倾听患者诉说，鼓励患者有效活动。 给有语言障碍的患者听收音机，教简单的语言，鼓励发音。 对残疾患者早期进行肌肉按摩、关节屈伸、内旋、外展运动，从小关节转移到大关节，每次15-20分钟，每天