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文档简介

1、2018年半年不良事件汇总分析医疗安全不良事件是预防医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续实施无责任报告不良事件机制。2018年1月至6月的医疗安全不良事件总结如下。一、基本信息：1.从2018年1月至6月，我中心共发生6例医疗安全不良事件，其中3例发生在影像科，均在孕龄 28周，S/D 3为未及时报告的临界值，占医院总数的50%。它们分别发生在1月、3月和4月；妇产科3例，占全院总数的50%。2018年3月28日22: 45，因胎盘早剥未按紧急手术进行治疗，2018年5月15日，因用药原则错误，患者服用了炔雌醇、黄体酮片，阴道出血突然又减少

2、了。2018年6月28日，当取出宫内节育器时，发生了子宫穿孔。详情如下：2.2018年1月至6月医疗安全不良事件分类：二、原因分析：从上图可以看出，2018年1月至6月，我中心共发生医疗安全不良事件6起，其中一级不良事件(预警事件)0起，二级不良事件(不良后果事件)2起，占33%，三级不良事件(不良后果事件)1起，占17%，四级不良事件(严重错误事件)4起1.影像科未报告三例临界值，导致第四类不良事件(严重错误事件)。医院于2018年2月6日更新了临界值的项目和值。医务科在中心干部会议和科室主任例会上组织学习，要求进行科室培训，但科室培训不及时，导致科室工作人员不熟悉关键值的更新报告范围，导致

3、报告缺失。2.妇产科3例，胎盘早剥1例，未能及时识别危重孕妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊类处理，而按急诊类处理，导致类不良事件(无不良后果事件)；1例异常子宫出血患者因口服炔雌醇环丙孕酮突然减少而再次阴道出血，导致第二类不良事件(不良后果事件)；1例患者在门诊取出宫内节育器时未按操作规程操作，并有侥幸心理，导致子宫穿孔，导致二级不良事件(不良后果事件)。4.缺少临界值的根本原因分析：-4/4下载的文档可以编辑2018年医疗安全不良事件中影像科临界值缺失的根本原因分析三。整改措施：1.影像科应立即组织本部门“危急值”报告制度、项目和值的培训，掌握危急值报告范围，及时准确报告危急值。上级医师应严格审核并签署下级医师的检查结果，确保检查结果的准确性。2.妇产科应加强对危重孕妇管理的研究，及时进行识别，并按照急危重症患者优先处置制度进行处置，确保患者安全。3.门诊医生应加强对计划生育技术操作规范的学习，尤其是疤痕子宫(两次)、后倾角、后屈的高危手术，操作应轻柔，严格遵守操作规程。4.医师应加强对妇产科诊疗规范、异常子宫出血新指南和专业技能的学习，增强责任感，提高服务能力。5、加强科室质控，医务科加强监管，上级医师严格审核下

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