蛛网膜下腔出血的护理查房PPT课件.ppt

1、岳敏、护理检查室、蛛网膜下出血患者的护理、1、主要内容是：一、疾病相关知识二、病例资料三、护理问题四、检查室情况总结、2、1、脑结构、二、疾病相关知识、3、脑结构、4、2、蛛网膜下出血的概念、脑底部和脑表面的血管破裂、血液、5、蛛网膜下出血(SAH )、(3)、外伤性SAH，(1)、原发性SAH，(4)、自发性SAH、(2)、3、出血类型、6、4，常见病因和诱因，1 .先天性动脉瘤：最多，30-60岁，女性比男性多。 2 .脑血管畸形：先天性发育异常。 3 .高血压动脉硬化性动脉瘤。 4 .其他：脑动脉炎、烟雾病等。 5 .诱因：感情的兴奋、无理的力量等。7、血液，蛛网膜下腔，堆积脑池的一部分

2、脑池，刺激血管，脑血管痉挛，血球破坏，血管活性物质，脑积水，并发症：再出血，脑血管痉挛，脑积水。 痛觉敏感结构，剧烈头痛，5，病理生理，脑压急剧上升，高颅压表现，8，SAH的临床表现，年龄，发病急剧，头痛和呕吐，脑膜刺激症，意识和精神症状，5，临床表现，各年龄发病，壮年多见的先天性动脉瘤破裂者多为2040岁，突然的力量和兴奋的出现呕吐，几分钟或几小时内发展到最严重程度，突然出现剧烈头痛、呕吐、脸色苍白、全身冷汗。 大多数患者虽然没有意识障碍，但很焦躁。 危重患者可有谵妄，在一定程度上意识不清，直至昏迷，出现少数癫痫发作和精神症状。 (1)颈项强直(2)克尼格氏蓝序列征，9，1 .脑脊液：脑脊液

3、呈均匀血性，压力变高的2 .确定2.ct:sah的优先方法3 .眼底检查4 .脑动脉造影，CT检查，6，辅助检查，10，11 1 .绝对卧床，2 .控制血压，7，治疗3 .解除脑血管痉挛，4 .减轻脑水肿，绝对卧床4-6w .避免引起血压上升的因素，如过度活动、兴奋、大便加重、咳嗽等，会导致再出血为了保持平时的水平，最好不要超过20/12kPa，但为了防止大脑供血不足，不要太低。 多主张选择尼莫地平等钙拮抗剂。 一般用20%甘露醇进行静脉注射和快速点滴，必要时使用速尿。、5 .止血剂的应用，6 .腰穿刺脑脊液治疗，7 .手术治疗，抗纤溶药：6-氨基己酸，止血芳酸，患者剧烈头痛，一般镇痛剂难以控

4、制的情况下，应慎重采用腰穿刺脑脊液治疗，缓和临床症状。 发病后24-72h内进行。 但是，病情不稳定的患者不适合急性期手术，不会发展颅内血肿的危险生命。 病情稳定后进行DSA检查，有动静脉畸形、血管瘤就可以手术治疗。13，一，病例资料，1，病史报告患者胡书华，女性，41岁，因“头晕、头痛2小时”于2015.02.03急诊以“蛛网膜下出血”入院。 病史特征：1.患者为中年女性，发病急，病程短。 2 .入院前2小时患者晚饭后无明显诱因出现头晕、头痛，以头部剧烈胀痛为主，无恶心、呕吐，无肢体功能障碍，无意识障碍，无胸部压迫感、气短，患者家属发现后立即送到我院，急诊用头部CT“蛛网膜下出血” 3 .既

5、往史：既往健康，否定输血史，否定“高血压、糖尿病”等病史，否定“肝炎、结核”等传染病史，否定手术外伤史，否定输血史，否定药物过敏史，预防接种不明。 4 .体检： BP150/90mmhg，普通车入院，意识清醒，体检配合。 脖子很软，没有脖子静脉的怒张。 两肺的呼吸声粗糙，是为了听到干湿的声音。 心率次/分，律齐，各瓣膜区未见杂音。专业检查：意识清晰，精神清晰，语言清晰，定向力、计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔大，圆形，直径0.3cm，对光反射敏感。 两鼻唇沟基本对称，伸舌居中，存在咽反射，有软腭活动。 转动脖子耸了耸肩。 四肢肌力、肌张力正常，深，浅复合感觉正常

6、，浓淡反射正常，脑膜刺激症()。14，辅助检查，5 .辅助检查： 2月3日头颅CT显示，第四脑室出现出血征象，蛛网膜下腔出现出血征象。 2月5日CTA:1 .左侧内颈动脉虹吸部和基底动脉末端小结节突起认为动脉瘤2 .右侧椎动脉有可能局部隆起， 蛛网膜下出血是患者braden得分-19分1 .感知- 4分无变化2 .湿气- 4湿气少3 .移动能力- 4无限制4 .活动能力- 1卧床5 .营养摄取- 4良好6 .摩擦力/剪断力2潜在危险患者morse得分- 25分静脉治疗5分特殊药物20分患者的自我管理能力得分： 20分患者疼痛得分： 10分，16，2，治疗方案，医生指示：一级护理，下病危，吸氧3

7、升/分，心电监测，保留导尿，低盐低脂肪饮食，电解质减轻脑水肿，降低颅内压甘露醇Q8h止血氨基酸1g Q12h，保护胃粘膜， 消化道溃疡奥美拉唑改善循环甲氯芬酯营养脑细胞细胞磷芬巴比妥钠0.1g im Q8h罗通定60mg im Q8h，17， 3、检查结果，急救头部CT示第四脑室出血征象，蛛网膜下腔出血，18，2015.2月4日采血检查结果：尿素9.50mmol/L尿酸491umol/L k 3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99 mmol/L甘油三酯2.1 按照：医生的指示静脉注射地西泮10mg。 在无明显缓解后，暂时观察到医生的指示，23:09患者仍然焦躁不安，伴有胡言乱

8、语。 处理：按照医生的指示静脉滴注5%GS250地西泮40mg，以75ml/h输入。 23:56患者诉说头痛，还有烦躁和胡说八道。 处理：按照医生的指示肌肉注射曲马的情况多100mg. 2。 2月4日03:12患者焦躁不安和胡说八道没有缓解。 处理：给予调节患者地西泮液125ml/h静脉输入。 按照医生的指示肌肉注射哌替啶100mg氯丙嗪50mg。 十分钟后，病人安静地休息了。20、三、护理问题、现存护理问题： P1 .疼痛P2 .有再出血的危险P3 .营养不良：机体的需求量P4 .生活的自我管理能力有限P5.SAH相关知识不足P6 .排便形态紊乱P7 .睡眠形态紊乱(次优)， 21潜在的护理

9、问题： P8 .有治疗不足的危险P9 .有损害皮肤完整性的危险P10 .有情绪性变化的危险P11 .有发生跌落性肺炎的危险P12 .有跌落、跌倒的危险P13 .潜在的并发症：有发生脑疝的危险，护理问题： 护理目标：患者舒适的护理措施：记录头痛的部位、性质和程度、头痛得分，根据得分进行对症治疗。 (1)卧床休息，提高头部l53O度，保持舒适的体位；(2)保持室内环境安静，保持光柔软，避免声音刺激，消除不必要的会面；(2)向患者说明缓解头痛的方法。 按照医生的指示使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。 观察患者头痛情况和有无脑疝前兆症状。 效果评价：疼痛评分由10分下降到7分，患者头痛减轻，有护理问题

10、，23，P2 .有再出血的危险因素：与颅内血管破裂有关。 护理目标：避免再出血。 护理措施：避免腹压和颅内压上升因素，防止感冒咳嗽；卧床休息，情绪稳定，环境合适，大便通畅；按照医生的指示使用止血药，缓解血管痉挛等。 观察全脑症状和头痛情况。效果评价：没有再出血症状，护理问题有：24、P3 .营养不良：低于机体需求量的因素：与长期胃病、短期呕吐有关。 护理目标：营养满足机体需要，促进早日恢复。 护理措施：评价患者的饮食情况，教患者合理的饮食方法；给予质量柔软、营养丰富、容易消化的食物，如牛奶、瘦身、鱼、粥类等。 少量饮食，不要吃得太多，避免呕吐必要时请咨询营养科，并给予特殊的营养食物。 配合饮食

11、，观察患者有无饮食和呕吐。 效果评价：患者无呕吐，但饮食少，无法满足机体需求。 进一步措施：请咨询营养科，给予特殊营养液。 护理问题：25、护理问题、P4 .生活自我管理受到限制的因素：与疾病的严重卧床有关。 护理目标：满足生理需求。 护理措施：通知患者严重卧床不起的重要性，满足所有生理需要，配合饮食；每天晚上进行护理，保持清洁卫生；协助患者完成床排便，立即清洁会阴和肛门周围的皮肤。 效果评价：患者的生理需求满足，26，P5.SAH知识缺乏相关因素：与患者没有接触SAH疾病的知识有关。 护理目标：患者了解疾病知识，必要时可协助护理和预防再出血。 护理措施：评价患者知识不足的程度和接受能力，制定

12、教育计划；按计划宣传疾病知识；掌握患者疾病的知识情况和运用程度，根据需要反复宣传。 效果评价：患者可根据需要配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。 护理问题：27，P6 .便秘相关因素：与严格卧床、胃肠蠕动下降有关。 护理目标：名患者排出至少23天整形的软便。 护理措施顺时针腹部按摩每天45次。 鼓励患者喝温水，吃水果和蔬菜等粗纤维食品。 按照医生的指示使用泻药，必要时使用开塞露塞肛肛门。 鼓励患者养成定时排便习惯。 效果评价：患者住院时没有诉说腹部膨胀，没有大便。 护理问题：28，P7 .与睡眠形态紊乱相关的因素：头痛，与过去睡眠质量下降相关。 护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。 护理

13、措施观察患者睡眠形态与疾病的关系，必要时进行睡眠监测。 创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。 消除引起失眠的因素，必要时将安眠药镇静为患者的睡眠形态。 效果评价：患者用芬巴比钠针治疗，头痛减轻，每晚睡5小时左右。 护理问题，29，P8 .有治疗不足的危险相关因素：治疗药物多，时间要求高。 护理目标：保证各治疗按时完成，达到治疗效果。 护理措施根据医生的指示制定周密的治疗计划，严格执行治疗。 保持两静脉留置针通道，根据治疗要求控制速度，注意观察有无静脉炎发生。 很多小组合作轮换，领导要加强检查指导，防止泄漏。 严格观察疗效，及时反馈信息。 效果评价：患者治疗立即完成，效果好。 护理问题，30，护理

14、问题， P9、皮肤完整性受损的危险相关因素：活动障碍和长期卧床的护理目标：患者的皮肤维持健全的护理措施： (1)加强翻身，拍打背部1/1-2小时，按摩按压部位的皮肤；保持床单位的干燥，根据需要使用气垫；各项的效果评价：患者皮肤健康。、31、P10 .有情绪变化的危险相关因素：患者知识不足和需要长期卧床，进一步检查治疗相关护理目标：患者不引起焦虑、抑郁等心理问题的护理措施：责任护士及时向患者提供疾病知识，避免患者焦虑、抑郁情绪；与患者交流鼓励患者说出自己的想法，合理满足患者的需要鼓励家属陪伴，给予患者心理上的支持，通知家人不要在患者面前提及经费问题。 效果评价：患者情绪稳定，没有心理问题。 护理问题，32，p1 .有发生坠落性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床、避免咳嗽有关。 护理目标：患者不发生坠落性肺炎。 护理措施：教患者正确的深呼吸和咳嗽方法，指导深呼吸和咳嗽45次/日；正确地给患者拍背1次/2-3小时；注意保温，不要感冒。 效果评价：患者情绪稳定，没有心理问题。 护理问题，33，护理问题，P12 .有跌落、跌倒的危险相关因素：与头痛、头晕、焦躁有关。 护理目标：患者不发生跌落、跌倒等事故。 护理措施：通知患者存在的危险；立即控制患者的头痛发作，拉床栏，避免焦躁不安，后期患者在下床活动时可以预防跌倒。 效果评价：患者没有发送下床问题。34