中枢神经系统.ppt

1、中枢神经系统 感 染,概 述,病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,病毒；细菌；真菌；螺旋体；寄生虫；立克次体；朊蛋白,感染部位（1）,脑膜脑炎,脑炎,脑膜炎,感染部位（2）,脊髓炎,脊膜炎,感染途径,病原微生物进入CNS的途径,神经干逆行感染,直接感染,血行感染,病毒感染,2003年 SARS,病毒感染,2004年 Bird flu,2年前的 H1N1 flu！,单纯疱疹病毒性脑 炎 (HSE),是由单纯疱疹病毒感染引起的一种中枢神经系统感染性疾病。又称急性坏死性脑炎。 是最常见的中枢神经系统病毒感染性疾病。未经治疗的HSE病死率高达70以

2、上！,病因及发病机制,HSV病毒颗粒模式图,HSV电镜下形态,单纯疱疹病毒（HSV)是嗜神经DNA病毒。 密切接触；性；飞沫 HSV-1型 是HSE最主要原因 90,病因及发病机制,HSV先引起口腔和呼吸道原发感染，机体产生特异性免疫力抑制病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内（三叉神经半月节）。当机体免疫力低下时可诱发病毒激活，沿三叉神经轴突逆行至颅内，引起感染。,病理,常累及颞叶、额叶及边缘系统。 脑实质中出血性坏死是重要的病理特征。,病理,淋巴细胞及浆细胞浸润；神经细胞和胶质细胞核内见嗜酸性包涵体,包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是最有特征性的病理改变。,临床表现,1.无年龄差异：2/3为4

3、0岁以上 无季节差异 原发感染潜伏期2-21天，平均6天 2.前驱症状:非特异性 发热、不适、头痛、肌痛、腹泻 患者有口唇疱疹史。 3.急性起病；病程数天到12个月,临床表现,4.临床常见症状： .体温升高，38.4-40.0； .头痛、呕吐；轻微的意识和人格改变，记忆障碍、轻偏瘫、失语、共济失调、多动、脑膜刺激征等弥漫性或局灶损害表现；,临床表现,.约1/3有全身性或部分性痫性发作 .部分患者以精神行为异常为首发或唯一症状 并常因此而误诊 注意力涣散；反应迟钝；言语减少； 情感淡漠；表情呆滞；木僵缄默； 动作增多；行为奇特；冲动,临床表现,5.病情常在数日内快速进展，部分患者早期出现昏迷；重

4、症患者因广泛脑实质坏死及脑水肿，引起颅内压增高，甚至脑疝而死亡。,辅助检查,1.脑电图检查,弥漫性高波辐慢波，颞区及额区明显，可出现局灶性尖波、棘波,辅助检查,2.影像学检查：,CT: 一侧或双侧颞叶、额叶低密度病灶,辅助检查,2.影像学检查：,MRI,T1：低信号,T2：高信号,辅助检查,3.腰穿（脑脊液）检查：,压力正常或轻度增高; WBC 50100106/L;淋巴C为主 蛋白轻中度增高；糖与氯化物正常,辅助检查,4.脑脊液病原学检查： .HSV特异性抗体检查：IgG、IgM .HSV-DNA,辅助检查,5.脑活检：诊断金标准,诊断,口唇或生殖道疱疹史；发热、精神行为异常、癫痫发作、意识

5、障碍和早期局灶性神经系统损害体征 CSF：WBC增多或出现RBC，糖和氯化物正常 EEG、CT或MRI 病毒分离、PCR、特异性抗体检查 特异性抗病毒药物有效,鉴别诊断,带状疱疹病毒性脑炎： 肠道病毒性脑炎： 巨细胞病毒性脑炎： 急性播散性脑脊髓炎,治疗,早期治疗是降低病死率的关键 病因治疗；免疫治疗；对症支持,治疗,1抗HSV药物治疗 (1)无环鸟苷(阿昔洛韦，Acyclovir) 鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。 对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查者可进行诊断性治疗。 1530mg/kg.d 分3次/天,治疗,(2).更昔洛韦（Ganciclovir） 抗H

6、SV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性 5mg10mg/(kg.d）,治疗,2.免疫治疗 干扰素： 具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小。 转移因子： 正常淋巴细胞免疫淋巴细胞 肾上腺皮质激素：尚有争议 对病情危重者可酌情使用,治疗,3.对症支持疗法 对重症昏迷病人尤为重要 高热行物理降温 抗癫痫 镇静、脱水降颅压等 严重脑水肿应早期给予大量短程皮质激素。,结核性脑膜炎 (TBM),细菌感染,结核性脑膜炎是结核杆菌引起的脑膜和脊膜非化脓性炎症。 近年来，因结核杆菌基因突变；抗结核药研制相对滞后；AIDS患者的增多，TBM的患病率和病死率逐渐增多,70

7、%,病因及发病机制,TBM是由结核分枝杆菌感染所致，TBM发病通常有两个过程： 1. 细菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节； 2.结核结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病。,临床表现,多起病隐匿，慢性病程；少数急性或亚急性起病； 可缺乏结核接触史； 症状往往轻重不一；,常见症状,1.结核中毒症状： 低热、盗汗、食欲减退、倦怠无力、精神不振 2.脑膜刺激症状和颅内压增高： 早期常见发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征 颈强直；Kernig征；Brudzinski征,常见症状,3.脑实质损害： 如早期未及时治疗，48周后可出现脑实质损害症状 精神萎靡、情绪淡漠、谵妄或妄想等精神症状 部

8、分性或全身性癫痫发作，癫痫持续状态,常见症状,嗜睡、昏迷等意识障碍 瘫痪可因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病 4.脑神经损害： 颅底炎性渗出物粘连常引起动眼、外展、面和视神经损害，如视力减退、复视和面神经麻痹等。,5.老年人TBM的特点： 头痛、呕吐较轻；颅内压增高不明显；脑脊液改变不典型 结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多,辅助检查,1.腰穿脑脊液检查： 脑压增高(可达400mmH20以上)； 脑脊液外观微黄色； CSF典型改变是淋巴细胞显著增多(但一般500 x106L)，蛋白升高，糖及氯化物下降； 抗酸杆菌染色可鉴定细菌；,辅助检查,2.影像学检查：,脑积水,可见基底池及脑膜对比增强；脑积水

9、,诊断,结核病史或接触史； 头痛、呕吐、脑膜刺激征；神经系统损害局灶表现； 结合CSF特征，病原学检查,鉴别诊断,新型隐球菌脑膜炎： 与TBM临床过程和脑脊液改变极为相似，唯一的鉴别手段是病原学检查。 脑脊液离心沉淀后涂片墨汁染色，检出隐球菌可确诊。,治疗,治疗应遵循早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗的原则. 只要患者症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。,治疗,1.抗结核治疗： 目前治疗TBM最有效的联合用药方案： 异烟肼（INH） 利福平（RFP） 吡嗪酰胺（PZA） 乙胺丁醇（EMB）;链霉素（SM）,治疗,儿童： 尽量不选乙胺丁醇(视神经毒性) 孕妇： 不选链霉素(听神经毒性),治疗,根据WHO建议，应至少选择三种药联合治疗： 常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。 轻症治疗3个月可停用吡嗪酰胺，异烟肼和利福平继续用7个月。 耐药菌株须加用第四种药(链霉素或乙胺丁醇)。,治疗