麻醉后恢复室的管理及并发症处理课件

1、麻醉后恢复室的管理和并发症处理、麻醉后恢复室(麻醉恢复室) (PACU )是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要指标之一。 PACU的建立目的是密切观察麻醉后患者，使术后患者顺利度过麻醉苏醒期，也是加快手术室周转、提高手术室利用率的途径之一。 PACU的概念是： (1)实施麻醉医生资格等级认可管理制度和规范，具有定期的能力评价和重新认可的机制。 (二)实施患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，把风险评估结果记录在病历上。 (3)患者麻醉前的知情同意书包括治疗风险、优点和其他可能的选择。 (4)必须把实施麻醉操作的全过程记录在病历/麻醉单上。 (5)有麻醉复苏室，管理措施

2、到位，实施规范全过程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，预防麻醉并发症的措施到位。 (6)建立术后慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗的管理规范和程序，有效执行。 (7)建立麻醉科和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证、合理、安全输血。 (8)由科主任、护士长和具备资质的人员组成质量和安全管理小组，用麻醉工作质量和安全管理规程、岗位职责、各种麻醉技术操作规程、质量和安全指标确保患者的麻醉安全，定期评价质量，促进持续改善。 三级综合医院审查标准(2011年版)七、麻醉管理和持续改善、三级综合医院审查标准实施细则(2011年版)，1862年英国开始建立早期的PACU。 20世纪30年代美国

3、部分医院成立了PACU，1949年美国纽约医院手术室委员会把PACU作为现代外科治疗的必要部分。 从1950年代到60年代，PACU在发达国家普遍开展。 80年代PACU为门诊患者提供服务。 我国PACU的成立在1950年代末只有大医院，规模小，管理不规范。 PACU的历史，与手术室或手术室相邻，是同一建筑平面。 开放，有利于观察患者，有条件的人为了处理伤口的严重感染和免疫缺陷的患者，必须设置单独的房间。 PACU床数与手术室一致，一般比例为1 :1.53。 PACU的使用面积在30平方米以上，每张床的使用面积在10平方米以上。 PACU的位置、大小、恢复室光充足，配备空气调节装置，配备中央供

4、氧中心的负压吸引和多个电源插座。 PACU的床上设有车轮，床上设有可升降的护轨。 有条件者PACU内设有护士站、物品储藏室及污物处理室。 关于PACU房间的配置，为了恢复室内的床需要呼吸器、心电图(ECG )、血压(BP )和脉搏氧饱和度(SpO2)、肌肉松弛、呼气末二氧化碳(PetCO2)等监视器，其中几台监视器需要直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉楔亚、颅内压、深度PACU的监视设备中，备有可移动的紧急气管插管车，各种形式的口、鼻、咽通气管、气管管、喉镜、喉罩、简易呼吸囊、同步除颤器和起搏器、动、静脉穿刺部件、换能器、连接管、胸腔引流袋紧急救护车、消毒注射器、吸引管、手套、氧气面罩等其他物品、

5、恢复室工作人员必须掌握以下技能：复苏措施和各种药物和器械设备的使用。 气管插管术喉罩等留置术气管拔管的征兆和时机。 使用各种监测可以确定各种指标的临床意义。 呼吸器麻醉器的使用。 人员配置和要求，升压药，降压药。 强心苷、抗心律失常药、利尿药。 抗胆碱药，抗胆碱酯酶药。 中枢兴奋药及平喘药，镇静、镇痛及拮抗药。 凝血药和抗凝血药。 激素，抗组胺药。其他(包括50%GS、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、局部麻醉药和血浆替代品等)。 常用药物、全麻术后不苏醒或不苏醒的患者。 术后患者有意识，但呼吸循环不稳定者。 区域阻滞不完全，术中辅助深静脉麻醉的患者，阻滞麻醉有并发症(局部麻醉药进

6、入静脉、气胸)和手术的必要性(颈动脉内膜切除术)。 椎管内麻醉平面过高者(阻滞平面在T4以上)和呼吸循环不稳定者。 进入PACU标准，运送患者。 在护卫过程中要配备简易呼吸器和监视器，用麻醉单和口头说明患者的基本情况。 麻醉医生的角色、患者的名字、性别、年龄和麻醉的历史、现病史、药物过敏的历史。 麻醉方法，麻醉中的并发症，麻醉药和用量，麻醉止痛药，肌肉松弛剂的种类，用量和最后给药时间。 手术名称、术中出血量、输液的种类和使用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。 术中异常状况、处理经过、处理结果。 交班同时与苏醒室工作人员合作完成患者对PACU的首次监测(BP、HR、PetCO2和SpO2等)，

7、如果情况异常，则共同处理。 麻醉科医生和PACU工作人员的交替内容，患者的循环很稳定。 自主呼吸正常，呼吸次数为95% (在呼吸空气的条件下)。 从最后一次肌肉松弛药的使用时间开始进行1小时肌肉松弛拮抗。 肌松监测了75%的TOF比。 患者拔管前指标，麻醉后将评分表(alretrt )送到恢复室时，给病房打电话，准备病房接班。 所有患者运输途中都需要进行EKG、SpO2和NIBP的监测。 苏醒室的工作人员有责任将患者送回病房。 到达病房，协助接班人把患者安全地送到床上。 检测BP、SpO2，向病房医生、护士提交相关患者的当地生命体征，双方和家人确认患者安全意识，生命体征稳定后才能离开，如果情况

8、异常，必须立即处理。 吸入麻醉药在觉醒阶段对低浓度呼吸道和呕吐中枢的刺激会引起咳嗽和恶心、呕吐。 静脉止痛药(Ketamine，曲马多)对大脑边缘系统的刺激可引起中枢性恶心呕吐，阿片(芬太尼，吗啡，寒症)对大脑极后区的阿片受体作用可引起恶心呕吐。 疼痛和内脏牵引反射，胃肠机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。 体位改变时前庭系统的刺激会诱发呕吐。 恶心呕吐的原因是低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是引起术后恶心呕吐的重要诱因。 术后吸痰等物理刺激。 颅内压的上升直接刺激延髓的呕吐中枢。 其他：患者因素(肥胖、晕厥史)、手术类型(中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等)和椎管内麻醉平面T5。 发生

9、呕吐时，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，使胃内容物从嘴角流出，用吸引器去除口咽部的胃内容物，减少误吸引的机会，应对上述原因。 药物处理少量氟哌利多，胃恢复，静脉注射地塞米松。 止吐药的选择。 止吐药种类Ondensetron (恩德塞顿、奥贝贝、枢复宁、阿萨斯康)在手术结束前30发生4mg或恶心呕吐时立即静脉注射48mg。 3 mg granisetron (中枢星，格兰西隆)溶解于0.9%Nacl20CC中静脉注射。 全身麻醉神经肌肉阻滞恢复不完全，掉到舌后，喉痉挛和气道水肿，颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴逆流阻碍引起严重水肿，以及各种原因引起声带麻痹引起的误咽。 头部朝后，同时抬

10、起下颌骨，放入入口咽(鼻咽)的通气路和喉罩。 口罩吸氧、紧急病例气管插管困难患者采用环甲膜穿刺或气管切开。 上呼吸道闭塞的处理，肺内左右分流增加，通气/血流比例降低，其中分泌物堵塞支气管，气管深深进入支气管，气胸等引起肺不张是引起左右分流增加的主要原因。术后麻醉药物和肌肉松弛药的残留作用加上术后低通气，恢复动脉血中的正常CO2分压，吸入氧量下降。 胃内容物误咽。 低氧血症的原因，心率输出下降：心率输出下降使低氧含量的混合静脉血通过左右分流直接进入体循环，进一步降低PaO2。 疼痛：疼痛会屏住呼吸，失去呼吸，引起肺泡萎缩。 其他：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间在内，能提高术后低氧血

11、症的发生率。 寻找原因进行对症治疗。 氧气治疗：未经插管患者的常规口罩吸入氧气，术后发生严重低氧血症的自主呼吸患者可以采用上述方法无法纠正低氧的辅助呼吸。 带管者可以根据低氧血症的严重程度选择断续的加压呼吸，或者在麻醉性止痛药、镇静药或肌肉松弛药的作用下实施连续的加压呼吸，改善患者的低氧血症。 低氧血症的处理，根据临床观察，肺水肿发生最多的阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能是由心力衰竭、肺部感染、呼吸道闭塞、缺氧引起肺毛细血管通透性增加，也可能是肺毛细血管内液体静水压上升的原因。 肺水肿的原因，保证内脏气管的适当灌注。 降低肺水压：利尿、输液量限制及血管扩张剂的应用。 采用PEEP模式的机

12、械通气。 肺水肿的处理，降低心脏前负荷(容量不足)。 全身血管阻力(SVR )下降，其中椎管内宽平面阻滞、血液制品过敏、严重的酸中毒和麻醉药的残留作用引起SVR下降。 心肌收缩力减弱：麻醉药可以直接抑制心肌，容量负荷过多，可能导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、介质酸碱平衡紊乱。 低血压的原因是迅速进口水晶液、胶体液、全血。 ，受体激动剂的应用：纤维素25mg/kg/min肾上腺素0.021mg/kg/min，低血压的处理，疼痛膀胱膨胀，液体过剩。 低氧血症，颅内压上升。 血管收缩药的应用不恰当。 高血压的原因是，收缩压为190mmHg，扩张压为110mmHg。 超过术前基础血压的25%。 麻醉恢

13、复期发生高血压的标准、止痛。 患者自控镇痛(patient controlled analgoria，PCA )静脉(v )，肌肉(m )局部感觉神经阻滞，高血压处理，止痛药， 现在常用的药物包括静脉注射30mg酮糖醛酸以后，每68小时静脉注射50 100mg芬太尼2550ug地佐辛5 1mg受体阻滞药标签辊25mg静脉注射艾司洛尔2550ug/kgmin钙通道阻滞药维拉帕米2.55mg静脉注射尼卡地平1.53ug/kgmin硝酸酯系硝酸甘油0.5ug/kgmin硝酸钠0.33ug/kgmin，降压药的应用，交感神经兴奋、低氧血症、 电解质和酸碱代谢不均衡。 心肌缺血等。 心律失常的原因，室性

14、心律失常速，阵发性室性心动过速，洞性心动过速室性心律失常。 常见心律失常、窦速：寻找原因进行适当治疗。 发作性室上性心动过速：包括发作性心房性心动过速、心房颤动、心房粗动。 同期电复律维拉帕米和艾司洛尔西地兰，心律失常的处理，窦徐高位神经阻滞，迷走神经兴奋，受体阻滞和颅内压上升等。 使用阿托品和少量的异丙基肾上腺素，可以使时尚设计师无效。 室性心律失常所有心室都应尽快为多源地短发作治疗。 纠正诱发因素如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。 静注xylocaine 11.5mg/kg，以14mg/min进行静脉点滴。 心肌缺血或梗塞ST的上升或下降是心肌缺血的特殊表现。 调查心肌供氧和供氧失衡

15、的原因，并纠正，包括低氧血症、贫血、心动过速、低(高)血压。 使用水泵输入低浓度的多巴胺和硝酸甘油。低血容量或心排血量的降低引起肾灌注压的降低，其中包括休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。 泌尿系并发症的原因，在创发监测的基础上，根据原因迅速输液(血)，或应用适量的利尿剂。 除泌尿系并发症的处理、麻醉药的残留作用、高龄、肝肾功能下降的患者外，其药物在肝内的下降和排泄能力下降，药物在体内蓄积。 麻醉中低氧：术中低血压(血压50mmHg )、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸器部分闭塞(SpO275% )及贫血(急性血红蛋白50g/L时)出现意识障碍。 觉醒延长的原因，其他。 低血糖(2.8mmol/

16、L )。 糖尿病性酮性昏迷。 高渗性昏迷。 严重的水，介质紊乱。 脑病。 低温。 伤害意识的手术。 寻找原因：检查体温、血糖、介质和血气，处理原因。 拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉止痛药、镇静药和肌肉松弛剂的残留作用。 以上处理尚未醒来，必须考虑颅内压上升、脑栓塞等特殊原因。 延长觉醒的处理，术后谵妄是急性功能性脑综合征。 马长松等人报告，老年人术后谵妄发生率为16.3%，死亡人数占发病人数的4.0%，在国外在ICU发现谵妄症状。 发生率的差异可能与诊断标准的差异和精神疾病中常见的患者有关。 谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。 觉醒期谵妄的原因，吸氧。 镇痛。

17、选择抗精神病药(氟哌利多)或镇静药(稳定、咪唑稳定)。 全身麻醉苏醒期出现的急性谵妄多用3050mg少量异丙酚和芬太尼0.050.1mg、氟哌利多合剂2ml静注，配合面罩氧迅速控制，苏醒期谵妄的处理，主要是手术后麻醉药物浓度降低和手术切除术后疼痛的原因是，少量使用麻醉性止痛药能达到最大的镇痛效果，采用PCA技术。 应用区域阻滞(避免肋间神经阻滞和硬膜外阻滞麻醉性止痛药引起呼吸抑制等并发症)尤其是重症肺部感染患者。 术后疼痛的处理、麻醉后的颤抖是指麻醉后患者醒来时出现不规则的肌肉收缩。 一般表现为外周血管的收缩和中心体温下降。 颤抖不仅可以增加眼内压、颅内压，还可以将氧气消耗和CO2的产量增加2

18、3倍，这种代谢的增加对肺内分流、心排放量一定、呼吸储藏下降的患者极为不利。 因此，有效预防围手术期颤抖的发生是麻醉处理的重要措施之一。 目前，颤抖的准确发生机制还不清楚。 麻醉后的颤抖，1术前服用抗胆碱药和苯二氮类药的患者可以减少颤抖的出现，但术前服用止痛药的患者的颤抖的发生率比没有服用止痛药的患者高。 2麻醉和手术因子挥发性麻醉药容易发抖，局部麻醉药中毒反应可能会发抖，芬太尼和哌啶可以减少颤抖的发生。 手术时间越长，颤抖的发生率越高。 3低温低温患者从全身麻醉中醒来时，经常发生颤抖，其机制是麻醉剂抑制体温调节系统，降低颤抖阈值，在麻醉作用消失过程中颤抖阈值恢复正常，从而使机体低温状态和接近正常体温阈值之间产生差异4发生患者因素颤抖的男性患者高于女性患者，择期手术患者高于急救患者，青年壮年高于儿童和老年人。 注意原因、保温，防止体温下降的药物治疗以哌替啶为首的阿片能有效地治疗麻醉后的寒颤，其效率在73%以上。