腹膜透析-12.11研究生讲课修改稿.ppt

1、腹膜透析在肾衰 一体化治疗中的优势,江苏省中医院肾内科 何伟明,肾功能衰竭如何治疗,当你的肾脏不能继续正常工作的时候，总的来说， 你可以有两种选择： 肾移植 透析,透析有两种：,腹膜透析,血液透析,血透、腹透和肾移植互补,血液透析,通常需要每周3次往返医院 必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间 需要依赖机器，不方便出行 需要手术造瘘 每次透析都需要穿刺2次,有专业医护人员帮助完成 无需在家储备治疗物品 可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感 通常每周只需治疗3次 经常可以和其它血透病人进行交流,优点,缺点,腹膜透析,优点 无需依赖机器 治疗时间可灵活安排 可以在任何地方进行换液，便于旅行

2、无需穿刺 学习简单 独立性强，生活自主,缺点 白天每隔4-6小时换液一次 需要腹部插管 有腹腔和出口处感染机会 需要在家储备透析用品,肾移植,优点 无需透析 无需建立透析通路 接近正常肾脏功能 基本恢复正常生活 饮食限制很少 门诊就诊时间可以灵活安排,缺点 手术有风险 有发生术后排斥的可能 术后需要每天服药 药物可能有副作用 服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低,肾病,选择适合你的治疗方式,选择适合你的透析方式,原发肾病 住地与医院的远近 身体状况 家庭情况 对生活方式的要求,即使你现在选择了一种治疗方式，那并不意味着你以后 不能改换另一种治疗。实际上，随着病情的变化，每个 人都可能

3、改变几次治疗方式。,选择治疗方式时应该考虑的因素,生存时间 临床优势 生活质量,“我想知道的是哪种综合治疗方案能够真正使我延长生命，同时保持最佳的生活质量”,总体生存率比单独生存率更为重要,ESRD的一体化治疗,Residual Renal Function,Hemodialysis,Creatinine Clearance (ml/min),20 15 10 5 0,Time on Dialysis,Initiation of Dialysis,Peritoneal Dialysis,Transplant,PD,终末期肾功能衰竭新病人治疗建议,较早将患者转到肾科中心,病人宣教,如果临床条件许

4、可，PD作为治疗的第一选择并允许病人有选择,PD,HD,移植,Coles GA， William JD， Kidney Int， 1998,腹膜透析运用于临床治疗急慢性肾功能衰竭及中毒患者已有70余年的历史。目前已成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分。,Fenton SA， et al， Am J Kidney Dis， 1997,随访时间-月,生存率 (%),血透和腹透的生存率比较,p .001 n = 10，633,对现行治疗方式的满意度,Source: NKF Patient Survey， 1996,百分比,满意或很满意,满意或不满意,不满意或很不满意,PD比HD的就业率更高,Merku

5、s MP， et al. Am J Kidney Dis， 1997; 4:584-592 Powe N， Renal Physician Association Meeting， 1997 Julius M， et al. Arch Intern Med， 1989; 129:839-842,不同透析方式病人就业的百分比,Choice,Study,0,5,10,15,20,25,30,35,40,Merkus,Julius,PD,HD,早开始PD治疗的优点,更好地保护残余肾功能 延迟血管造瘘 较早控制慢性肾功能衰竭钠和水分的平衡 允许继续自由地饮食，保证营养的恢复 容易通过增加透析剂量，维持

6、总的 Kt/V目标值 透析费用的增加较低 生活方式上优点,腹膜透析在肾功能衰竭治疗中的地位,比血透能更好地保护残余肾功能 血红蛋白水平较高 移植后有较好的结果 血行感染病毒的机会少 ( 丙肝 ) 病人能享受自由的假期，出外旅游，增加就业率 增加病人数不受中心资源和设备的限制 员工与病人的比率低于中心HD 费用低于中心 HD,腹透可能的有利因素:,Coles GA， William JD， Kidney Int， 1998; 54:2234-2240,腹膜透析适应更广泛的人群,绝大多数病人都可以接受腹膜透析治疗。 只有少部分病人不适合做腹透 1 曾经做过腹部大手术 2 患有肺气肿、哮喘、肺结核。

7、,结 果,PD作为肾脏替代治疗的开始，必要时可转为血透，可以提高ESRD病人的存活率. 移植的病人存活率比继续肾脏替代治疗病人更好。,Van Biesen WE， Vilt DE， Vanholder R， Lameire NH， Perit Dial Int， 1998; 18(Suppl. 1):S56,PD的死亡率比HD低，特别是在透析开始的头两年。 就如在加拿大一样，腹膜透析是更经济，有效但用得较少的肾脏替代治疗方法，更多地开展PD，可使病人得到透析机会增加，从而挽救生命。 Fenton SA， et al， Am J Kidney Dis， 1997 我们相信所有的证据均提示如果 P

8、D 能很好地操作并且透析剂量充分，那么腹透的结果与血透一样好或甚至更好（至少在透析的头两年），因此PD仍是ESRD病人一种极好的，经济有效的治疗方法式。 Maiorca R， et al， Am J Kidney Dis， 1997,腹膜透析原理,腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和超滤的原理，以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所必须的物质。,腹膜透析如何来净化血液,蛋白质、红细胞和正常人体需要量的钠、钾、钙、镁、水等等,肌酐

9、、尿素氮、多余的钠、钾、钙、镁、水等等,腹膜象是咖啡机上的滤网，又象站岗的卫兵，把身体 里有害的东西赶出去，把好的东西留下来。,腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网,腹膜,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。,扩散作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。,渗透作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至

10、透析液中,然后你必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。,当你注入新鲜的 透析液，废物和 多余的水分又会 再度移动。,12,4,为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。 这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。,管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一 端留在腹壁外面。,腹透管,腹透液经由导管灌入腹腔，再引流出来,这袋透析液的成分与 身体内的液体相类似， 是专门用来做腹膜透 析的。,你需要做 “换液”,一天4次,护士会教导你如何 正确的执行换液。,遵照护士教导的技 术来执行每天的换 液是非常重要的。,4,三个步骤：,

11、你的腹腔内将会有腹透液。你需要连接透析液管组， 让腹腔内液体引流出来。引流时间约需20分钟。,1. 引 流,2. 注 入,引流完毕后，关闭引流管，将新鲜透析液注入腹腔内。 注入时间约需10分钟。,你可以在引流和 注入的这段时间 里看电视或阅读 或做其它事情。,3. 留 置,你有4-6小时的留置时间 仍然可以进行你的日常活动,透析液灌入腹腔 之后，血液即开 始与透析液进行 净化工作。,透析液将留置在你 的腹腔内4-6小时， 此段时间你仍可继 续每天例行的工作 与活动。,腹膜透析的类型,两大类 第一种: 手工操作连续性不卧床腹膜透析 (CAPD)每天更换三到四次透析液，一周七天。 第二种: 机器操

12、作自动化腹膜透析(APD)每天夜间 机器按照预先设置自动换液，一 周七天。,什么是CAPD ？,CAPD是目前最常 用的腹透治疗方式 可以在任何干净 和安静的地方进行 白天每隔4-6个小 时换液一次,通过重力作用 引流和灌注透析 液 只需要有一袋透析液和碘呋帽、蓝夹子就可以进 行换液了,CAPD是： C - Continuous 连续性 A - Ambulatory 不卧床 P - Peritoneal 腹膜 D - Dialysis 透析,C持续型的:透析液总在你的腹腔内净化 血液. A不卧床的:意味着在交换期间,你可以正常活 动. P腹膜:这种类型的透析利用你自身的腹 膜来净化血液. D透

13、析:透析是清除血液中的废物及液体的 过程.,利用一种被称为自 动化腹膜透析机的机 器来进行 在国外，很多腹透 病人在家里每天晚上 用这种机器进行治疗,什么是APD ？,临睡前，将腹透管与机器相连，设定好程序，机器将在你睡觉时自动进行液体的灌入与引流 早晨，治疗完毕 ，将管路与机器分离，你就可以进行 正常的生活和工作了。,CAPD的优缺点,优点 自我感觉良好 方便旅行，更自由 家庭透析 允许较自由的饮食和进水 改善血红蛋白 生化指标稳定 适合儿童老年糖尿病病人 经济 安全,缺点 腹膜炎 需植入腹透管 蛋白丢失 代谢异常 长期透析影响腹膜功能,残余肾功能,可以显著提高总清除率 容易维持液体平衡 允

14、许病人更自由地饮食和进水 减少透析相关的淀粉样变性的发生 提高病人生活质量,RRF 对透析病人的作用,PD 存活率和RRF的关系,CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的唯一原因 Cox 多变量分析死亡相对危险度： - 残肾GFR 5升/周 = 死亡的相对危险度下降5% - 作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当于相对危险度下降 10% 肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group JASN 1997;8:185A,PD与HD对RRF影响的比较,DGF发生率,*,移植后 一直需透析 治疗,如发生 DGF 到脱离透析 所需时

15、间，,*,* p 0.05,* p 0.025,Font MP， et al， Perit Dial Int， 1996， 16:48-51,透析方式对延迟移植肾功能的影响,腹膜炎,腹膜炎是 感染,引起的腹膜炎症或水肿,腹膜炎的影响,引流不畅,蛋白丢失,如果腹膜炎反复发生，腹膜会逐渐变厚变硬，最终无法再清除代谢废物和水分。,腹膜炎三大症状,发热,透出液混浊,持续性腹痛,清除代谢废物和毒素 充分的透析 清除多余的水分 液体平衡,透析充分性,获得足够的透析剂量并感到舒适 =充分的透析,什么是 充分的透析?,清除率是指每天或每周有多少血液被净化 总清除率 =肾脏清除率 + 腹膜清除率 衡量透析充分性

16、的两个指标: - KT/V 是衡量尿素清除率的指标 - Ccr 是衡量肌酐清除率的指标 如果尿量减少，总清除率会减少。,关于充分的透析的一些有用的信息,如果你的透析充分，你会:,睡眠好,感觉精力充沛,食欲好,你的感觉会如何？,感觉虚弱和疲乏,皮肤瘙痒,没有食欲,恶心,眼睑、双脚水肿,如果你的透析不充分，你会:,你的感觉会如何？,孔径小的膜，滤过同样废物需要的时间较长,孔径大的膜，滤过同样废物需要的时间较短,每个人的腹膜是有区别的,定期检查PET， 及时了解腹膜功能,知道了你的腹膜特点，才能够制定合适你的透析处方,随治疗的继续，特别是发生腹膜炎之 后，腹膜可能会发生改变，因而影响 到治疗的效果。

17、这时候需要再次检查 你的腹膜情况，必要时要改变处方,为什么要进行PET试验？,4 x 2L 对这样的 体型是不够,3 x 2L,4 x 2.0L,5 x 2L,不同体型的病人需要的透析量不同,我们不能改变的: 毒素随尿液的清除效果 毒素随透析液的清除效果 腹膜特性 自己的体型,我们可以改变的: 增加每次入液量 增加换液次数 增加透析液浓度(医生指导下) 改变腹透治疗方式：如从 CAPD转为APD(自动化腹 膜透析),透析处方的调整,增加每次入液量,如何提高透析清除率?,增加交换次数,增加透析液浓度,如何提高透析清除率?,4.25%,改变治疗方式-使用自动化腹膜透析机HomeChoice 灵活的

18、改变治疗处方，提高透 析充分性 夜间睡眠中自动治疗，白天自 由上班、上学 操作非常简单，无需家人帮助,如何提高透析清除率?,自动化腹膜透析与CAPD相结合 进一步提高透析充分性,需要排出更多液体,以下措施可以增加脱水量:,减少每天的液体摄入量 增加换液次数 使用高浓度透析液 (在医院监测下),眼睑、手及脚踝肿胀，呼吸短促,=,改善透析脱水,这时你可以采用 - 增加饮食摄入 - 按医生处方调整透析方案 - 含氨基酸的透析液（NutrinealTM),透析不充分 没有食欲 透析充分 食欲增加,遵从营养要求，提高饮食质量 !,改善营养不良,按照处方来进行透析治疗 观察身体状况的变化 观察尿量的变化

19、根据这些变化调整透析处方 透析充分的病人感觉好，而且 生存时间长,应记住的关键事项,腹 透,是一种简单、方便的肾脏替代治疗方式，技术要求低，治疗费用低，疗效与其他两种方式相当。 符合低成本、高效益的特点提倡？ 现状表明，腹透在我国ESRD治疗中只占相当小的比例 为什么？,芬兰肾脏替代治疗的成本分析,回顾性成本计算 1991年1月1日至1996年12月31日，共214个病人，138血透，76腹透，所有病人随访至死亡或改变透析方式，其中55个病人肾移植,AJKD 2003;42(6):1228-38,上海两家三级甲医院腹透成本分析,腹透成本主要是材料成本，利润为材料的批零差价，医院总利润与腹透病人

20、数成直接关系。,中华医院管理杂志；（）,限制腹透病人数增长的原因分析,历史 80年代，透析治疗质量有待提高病人数量逐渐萎缩依靠人数增长获取的利润落空停滞发展 90年代以来，腹透技术突飞猛进，治疗质量已经显著提高，但医护人员对腹透的认识仍存有偏见延迟发展,限制腹透病人数增长的原因分析,现状 经济 腹透价格和经济利益的不合理分配，掩盖了腹透低成本的优势阻碍发展 社会传统文化和心理模式对ESRD人群透析方式选择的影响阻碍发展 医院是安全的，机器是可靠的 预防观念难以深入人心 从众心理,透析是为了活着,活着并不是为了透析,如何提高PD病人的生存质量,及早转诊 改进腹透管 宣教 改良PD液 更新观念,及

21、早转诊,一旦发现有肾脏损害，就应该转诊到肾脏专科 由于经济利益的驱使，经常是到了无法收拾的境地才被迫转到肾内科，失去了最佳的治疗时机,腹膜透析导管的发展,腹膜透析最早并没有专门的腹膜透析 导管，而重在考虑其体外的连接装置及透 析液对肾功能衰竭的透析效果.,1923金属套针,1946-Foley,1946皮下隧道,1927末端蘑菇样玻璃导管,1925_多侧孔破璃导管,1964硅胶_,1968_Tenckhoof,1948不锈钢与橡皮导管,腹膜透析导管,为了防止皮肤隧道出口的感染许多学者作过尝试均未成功. 为了减少腹膜透析导管的漂移及阻塞，设计了柱盘装导管. 为了减少直型硅胶管弯曲的弹性而造成皮下袖套的外突，同时保持皮下隧道方向朝下而设计成“鹅颈管”.,目前使用的透析管路,促进腹透发展的因素,提高了的存活率 经济