1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论

1、急性心肌梗塞合并心房颤动患者1例的病例讨论、内容、病史资料、诊疗过程、问题讨论、病史资料、患者，男性，77岁，60kg主诉：胸痛1天入院现病史：患者于2017年6月15日21:00左右突然因胸骨中段呼吸困难，持续约30分钟缓解，6月16日早上胸痛复发呈持续发作，当时不介意当天20:00左右疼痛明显加重，伴喉部闭塞感，出汗，无腰背部疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，在急诊医院就诊，心电图检查显示急性下壁心肌梗塞，入院治疗阿司匹林既往病史：高血压病史10馀年，最高165/100mmhg，心房颤动病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平的血压控制在140/80mmhg左右。 否认冠心病病史、糖尿病历史，无

2、慢性咳嗽、咳痰病史。 个人史、家族史：有吸烟史，没有喝酒爱好的父母兄弟姐妹病史不详。 入院检查：体温36.4，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmhg； 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。 01、add your texts here、add your texts here，诊疗过程，2017年6月17日(d1 ) :患者情况：胸痛缓解，胸闷，无气短，无咳痰，体检：血压108/80mmhg，双肺呼吸音清，干辅助检查：心电图示心房颤动律，、avf st上升0.1-0.2mv，i、avl、v2-v6 st下降0.05-0.3mv的心肌钙蛋白i11.540n

3、g/ml，谷草转氨酶93.2u/l，乳酸脱氢酶a-羟基丁酸323.1u/l、肌酸激酶725.5u/l、肌酸同工酶124.15u/l、肌红蛋白1099.78ug/l。 的双曲馀弦值。 住院诊断：急性下壁心肌梗塞心房颤动高血压症的二级给药情况：阿司匹林肠溶性片剂100mg po qn硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd阿托伐他汀钙片40mg po qd苯磺酸氨氯地平片5mg po qd单硝酸异山梨酯缓释片40mg po qd 量化肝素钙5000iu i h q12h，02，01，add your texts here，add your texts here，2017年6月18日(d2 ):患者情况

4、：胸痛缓解，偶尔胃不舒服，胸闷，哮喘，咳嗽，无痰，可以大便辅助检查：丙型肝炎抗体、梅毒线圈特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙型肝炎两者均阴性，2017-06-17 06:00谷草转氨酶157.4u/l，乳酸脱氢酶403.6u/l，a-羟基丁酸411.3u/l l、肌酸同工酶310.85u/l、心肌钙蛋白i45.480ng/ml、2017-06-17 16:00肌酸激酶1530.8u/l、肌酸同工酶240.44u/l、心电图检查为st段用药情况：注射用泮托拉唑40mg 0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd牛奶果糖口服液10ml po tid，02，01，2017年6月19日(d3

5、) :患者情况：胸痛、胃不舒服、胸闷、哮喘、咳嗽、咳痰，无大小双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。 心脏没有扩大，心率为90次/分。 检查结果：谷氨酸转酰胺酶55.4u/l，谷氨酸转酰胺酶108.4u/l，总胆固醇4.50mmol/l，甘油三酯2.47mmol/l，高密度脂蛋白0.82mmol/l，低密度脂蛋白用药情况：加入酒石酸美托洛尔片6.25mg po bid。2017年6月20日(d4 ) :患者情况：胸部压迫感，胸痛较以前明显缓解，无头晕、头痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无精神，无食欲，大小正常。 体检：血压126/74mmhg，心率84次/分。 用药情况：使果糖口服溶液10mlpo

6、didid无效。、2017年6月23日(d7 ) :患者状况：主诉头晕，偶尔感到心前区疼痛，持续约10秒，头痛、胸闷、咳嗽、无咳痰，无反酸、腹胀感，食欲好，大小正常。 体检：血压112/74mmhg，心率80次/分，双下肢无浮肿。 检查结果：心脏彩色超声检查符合治疗声像图变化： 1，左房大2，乳头肌与心尖水平左室下壁收缩运动减弱，心率下降3，二尖瓣少量逆流4，左室松弛延迟5，左室收缩功能下降。 腹部彩超：脂肪肝、胆囊、胰脏、脾脏、双肾声像未见明显异常。 胸片显示，两肺的肌肉变粗。 在肝功能方面，谷氨酸蛋白酶为52.4u/l，谷草转氨酶为43.9u/l，心肌酶为乳酸脱氢酶316.6u/l，a-羟

7、基丁酸为315.6u/l，显示肾功能正常。 用药情况：注射用低分子量肝素钙5000iu ih q12h注射用泮托拉唑40mg 0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd酒石酸美托洛尔片6.25mg po bid和酒石酸美托洛尔片12.5 po bid，2017年6月26日(d 患者情况：求婚头晕，头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀感，食欲好，大小正常。 体检：血压116/70mmhg，心率78次/分。 今天患者要求出院，评价病情后再处理。 辅助检查：头颈椎ct:1，颅内未见明显异常。 2 .符合颈椎病的影像学变化。 的双曲馀弦值。 出院诊断：急性下壁心肌梗塞心房颤动高血压症2级出院带

8、药：阿司匹林肠溶性片剂100mg po qn硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd阿托伐他汀片40mg po qd苯磺酸氨氯地平片5mg po qd酒石酸甲托洛尔片12.5 po bid单硝酸甲2 :试评该患者的降压治疗方案。 3 :试评该患者pci术后抗栓治疗方案。 在临床上，心房颤动与冠心病密切相关，心房颤动合并冠心病患者的流行病学数据，治疗心房颤动需要经常口服抗凝固剂(oac，主要是华法林)减少缺血性中风。 合并冠心病的患者需要长期抗血小板治疗来减少冠状动脉事件，尤其是经皮冠状动脉介入治疗(pci )术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝固治疗的复杂性。 作为两种常见的心血管疾病，

9、心房颤动和冠心病有几个共同的危险因素，如糖尿病和高血压。 因此，冠心病是心房颤动最常见的并发症之一，临床上约20% 30%的心房颤动患者并发冠心病。 抗栓需求和出血风险重叠，导致pci术后并发心房颤动的抗栓困境，有2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范、chads2评分系统、has-bled出血风险评分系统、2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范 : 1、chads2评分2分、中-高度中风风险优先考虑抗凝固治疗，可以将阿司匹林3、chads2评分定为0分，一般不需要抗栓治疗，一些低危险患者即使接受抗凝固治疗，仍有5，抗血小板治疗拒绝oac治疗的af患者的结论：该患者chads2分为2分，中

10、高脑卒中里降压药物的选择，中国高血压防治指南2010，高血压合理用药指南2015，2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南，结论：该患者早期降压应选择氨氯地平，推荐acei和受体阻断剂作为优先降压药物，在降压的同时降低心肌耗氧，改善心肌重构，控制心房颤动的室率，心房颤动的发生、2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南、2015急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 : 1、阿斯匹林负荷量300mg后以100mg/d长期维持2、阿斯匹林至少并用1种p2y12受体抑制剂12个月3、p2y12受体抑制剂，优先使用辉光(180mg负荷量后以90mg 2/d维持) 氯吡格雷(300600mg负荷量后维持75mg 1/d，建议高胃肠出血风险患者，双联抗血小板治疗合并质子泵抑制剂，pci术后心房颤动的抗栓治疗，2014 esc/ehra/eapci/acca联合共识，lipgyetal.europeanheartjournal 2014 35 (45 ) :53155-3179，400.2015.011.034，01，add your text