一例糖尿病肌酸酸中毒病例讨论.ppt

1、病例探讨-乳酸酸中毒心肺复苏，基本资料，名称：蔡_ _ _ _ _ _ _ _性别：女性年龄： 21岁诊断：心率呼吸突然停止的患者于2012-07-2810:05进入急诊室，入室时意识昏迷，呼吸囊辅助呼吸，静脉通路、导尿被从院外带进。 补充学习了检查报告2012-07-2811:09、检查报告2012-07-2811:11、急救记录、急救记录、急救记录、气管插管相关知识，作用：有利于任何体位都可以确保气道的呼吸管理，增加辅助和控制呼吸的有效气体交换量气管插管标准：昏迷不能去除分泌物的咳嗽和吞咽反射，舌和喉部肌肉失去张力导致的气道闭塞呼吸窘迫和衰竭症状： PO2、PaCO2、RR，附属肌肉辅助呼

2、吸，补充气管插管相关知识，学习禁忌症(1)喉水肿(2)颈椎骨折(3)。 (5)但在气管内插管是拯救患者生命的必要措施时，应该不存在绝对禁忌症，导管的准备成年女性经常使用内径为7.08.0的导管，插入深度为2022cm左右的成人男性经常使用内径为7.58.5的导管，插入深度为儿童根据下式推定，补充学习导管内径(mm)=年龄(岁)/4、导管长度(cm)=年龄(岁)/2、气管插管相关知识，决定导管位置的方法是， o直视导管在声门o胸腹听诊o胸廓起伏o鼻饲育管冒泡o两肺听诊呼吸音明了o压迫简易呼吸器时的柔量o脉搏、氧饱和度观察气球注入气球空气(气球注入气体最好不要泄漏，一般是3-5m1， 8ml以下的

3、压力一般25cmH2O每46小时通气510分钟，目前研究不需要定时通气，补充学习心肺复苏，基础护理确保气道，用无菌技术操作加强生活护理， 严格观察病情变化加强个人隐私保护培养患者的自辩能力维持循环功能维持正常血压，观察尿量，观察外周血循环情况，补充学习心肺复苏，使用神经功能的维持积极氧气疗法和钙拮抗剂逆转脑血管痉挛，减少脑缺氧和再灌注神经细胞内钙过载给予冬眠和亚低温治疗，控制体温，避免高热痉挛，减少脑耗氧量。 用脱水剂治疗脑水肿，减轻脑损伤，给予自由基清除剂，常用甘露醇、Vitc、VitE、谷胱甘肽等。 改善脑细胞代谢，增加能量供应，常用b族维生素、细胞磷胆碱等。 补充学习心肺复苏，另外预防急

4、性肾功能衰竭提供充分的营养，增加机体抵抗力心理护理，补充学习呼吸器的应用，机械通气的禁忌症：没有绝对禁忌症，对禁忌症(1)肺大胞和肺泡(2)要加强气道管理员(3)气胸和纵隔气肿补充学习呼吸器的应用，设定呼吸器参数(1)潮气量(TV ) :成人8-10ml/kg，儿童12-15ml/kg呼吸频率(f ) :成人10-14次/分钟，儿童20-30次/分钟，婴幼儿30-40次/分钟(2)每分钟通气量(mv )=t 健康者7-8L/分钟，10L/分钟以上显示通气过剩，不到3L/分钟显示通气不足。 (3)呼吸比(I:E):1:1.5-2(4)FiO2:45-80%，根据病情调整。 100%纯氧不得超过2

5、小时，FiO2超过60%，超过24小时，容易引起氧中毒。 必须设置最低血氧饱和度为95%的FiO2。 (5)呼吸末正压(peep ) :预设5cmh2o，超过5cmh2o对循环功能有很大影响，静脉回流减少，超过10cmH2O对循环功能有很大影响，肺血管阻力上升。 补充学习呼吸器的应用，(6)触发灵敏度：压力触发-2cmH2O，流速触发0.1L/S(7)压力支撑通气(PSV ) :一般儿童设在5cmH2O，成人10cmH2O。PSV :压力启动、压力限制、流速切换的通气方式，该方式仅在自主呼吸时起作用，每次都受到设定的一定水平的正压支持，辅助患者的吸气，例如，在自主呼吸弱或不规则的情况下，最好配

6、合其他通气模式使用。 (8)气道压力高压比进气峰值压10cmH2O低压比进气峰值压每分钟2-3cmH2O通气量的高值： TVXf 20%的低值： TVXf-20%(9)调节温度使其湿润化：无菌化到吸入温度32-36C、相对湿度小于70%的加湿器补充学习呼吸器的应用、呼吸器警报的意义和处理： (1)高压警报a呼吸器闭塞b患者的自主呼吸和呼吸器对抗c呼吸器管路和气管插管受到压迫和扭曲。 d肺顺应性降低(肌张力上升、气道痉挛、咳嗽、急性肺水肿、气管粘膜水肿)的处理：首先检查呼吸器管道是否流畅，听诊两肺是否有痰鸣音，立即去除分泌物，由于肺顺应性降低，根据患者全身情况应用PEEP治疗，在气道压力高的情况

7、下(2)低压警报a配管气体泄漏、袖带气体泄漏b气胸、气管插管脱出？ 湿量设定过少：重点检查呼吸器管道是否脱落、漏气、气管插管、气囊是否膨胀，检查吸入湿量和呼出湿量是否相等。 补充学习呼吸器的应用，(3)低通气量警报a气囊泄漏b气道闭塞c管路漏气d使用SIMV时的通气量不足处理：寻找原因，拧紧有松动的接头，调整气囊泄漏，高通气量警报(4)高通气量警报主要在患者发生自主呼吸时，自主呼吸空气泄漏处理：患者自主呼吸强，全身状况较好，可改为SIMV，在病情允许的情况下，可增大抑制自主呼吸的镇静剂和灵敏度的绝对值。 补充学习呼吸器的应用，进行血气分析和呼吸器参数的调节： 1、PaCO2、PaO2:提示通气

8、量不足，TV、f、PIPMV2、PaCO2、PaO2:提示通气量不足，可以增加减少PIP，增加PEEP，吸气时间4，PaCO2，PaO2:提示过剩通气，减少TV、f、PIP，减少吸入氧浓度。 补充学习呼吸器的应用，呼吸器参数经常简称为英语A/c辅助控制通气模式PCV压力控制通气模式VCV容量控制通气模式NPPV无创SIMV同步间隙指令PIP进气峰值压力CPAP持续气道正压MAP平均气道压力Rate呼吸频率PEEnd呼气终压I-Time吸气时间PIEnd吸气终端压力PEEP呼气终端正压TotVE dalVotume湿气量I-Trigger触发灵敏度E-cycle呼气周期Rise-Time上升时间

9、SPONTRate自主呼吸频率， 补充学习呼吸器的应用呼吸器接口英语单词PatientData监视数据Confing设定Alarmsetting警报设定AlarmRest警报复位Return回到Mode-select通气模式，补充学习乳酸中毒，症状：根据病因不同而不同。 1 .缺氧的原因有发绀、休克等和核电站的发病表现。 2、药物诱发者经常服用药物、酒精等病史和各种中毒症状。 3、系统疾病引起的，除原来的发病症状外，以酸中毒为主。 发病急，有深呼吸，意识模糊，有困倦、树木僵硬、昏迷等症状群。 有时伴有恶心、呕吐、腹痛。 没有发绀、休克症状。 补充学习乳酸酸中毒，实验室检查：尿和血酸度明显提高，

10、血的ph降低到pH7.0CO2结合力在20容积以下的血乳酸达到5mmol/L，有时35mmol/L(25mmol/L几乎治不好)丙酮酸也相应地为0.21 . 丙酮酸在30/1HCO-3下降低Na，Cl-变化不大，Na有时变高，k变高或正常，阴离子间隙nak-(HCO-30 cl-)为18mmol/L，一般为2545，但酮体变高补充学习乳酸酸中毒，本病病死率达到50以上，治疗困难，应强调预防。 预防： 1、肝肾功能衰竭者以双胍类为禁忌。 糖尿病患者肾盂肾炎、肾小球硬化等肾病者有可能蓄积双胍的伴有隐性冠心病者在发生心力衰竭、肾功能障碍时也会影响其排泄，且伴有缺氧。 因此，在使用双胍类等药物之前，必

11、须明确心肝肾功能。 二甲双胍发病的机会明显少于苯胍胺(降糖灵)。 2、休克、O2不足、肝肾功能不全时发生酸中毒时，应警惕本病的可能性，努力防治。 学习糖尿病，血糖测定目前常用的指标是空腹血糖和饭后2小时血糖。 空腹血糖3.9-6mmol/L正常，=7.0mmol/L是糖尿病饭后2小时血糖=11.1mmol/L是糖尿病，学习糖尿病，表现糖尿病的典型表现是“三多一少”症状，多尿、多饮、多食、体重减少，空腹感，总是吃不完的感觉，口渴糖尿病的早期表现有眼睛疲劳、视力下降经常饥饿的手脚麻木发抖，出现这些早期症状就必须充分重视。 (1)苦瓜、洋葱、魔芋、南瓜、紫菜、黑木耳、豆芽(2)运动血糖降低应避免低血

12、糖，避免空腹和饭前运动，一般饭后12小时运动最好一起运动。 (3)合理用药注射部位以腹部优先，且大腿外侧、上臂外侧、臀部适合注射。 注射后30分钟内必须吃。 15分钟后吃比较好。 补充学习糖尿病，补充学习胃肠减压的护理；(1)胃肠减压期间禁食、禁酒，一般不服用药物。 需要胃内注射时，注射后请夹着软管暂时停止减压0.51小时。 适当补充液体，强化营养，维持水和电解质的平衡。 (2)适当的固定：要牢固地固定胃管，防止位移和脱出。 尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般放在胃肠吻合的远端。 一旦胃管脱出，就要立即向医生报告。 因为下管时可能损伤吻合口，所以引起吻合口瘀。 (3)观察引流物的颜色、性质和量，记录24小时引流液的总量。 观察胃液的颜色有助于判断有无胃内出血，但在一般胃肠手术后24小时内，胃液呈深红色，23天后减少。 如果吸入了新鲜的红色液体，必须说明术后有出血，停止胃肠减压，并通知医生。 引流装置必须每天更换一次。 补充学习胃肠减压的护理，(4)保持胃管通畅：维持有效负压，每24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管，保持管腔通畅。 (5)加强口腔护