妊娠期高血压疾病.ppt

1、妊娠期高血压病，二o一九年二月，一，概况，高危因素初产妇，年龄在四十岁以上的多胎妊娠子痫前期的慢性肾炎，高血压，糖尿病，抗磷脂综合征病史(非炎症性自身免疫症的多表现为动静脉血栓形成，习惯性流产等)产检时BMI为35kg/m2妊娠早期收缩压在130mmHg以上或扩张压在80mmHg以上的妊娠间隔时间在10年以上，一、概况、病因子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞损伤遗传因素营养不足子痫前期是多因素、多机构及多通路治疗的病，迄今为止还无法用“一元论”来说明病因和发病机制一、概况、病理生理变化全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血导致全身各脏器各系统灌注减少，给母婴造成脑脑脑血管痉挛，透射

2、性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓及出血肾肾小球扩张蛋白尿重度肾功能障碍导致肾功能衰竭肝转氨酶上升， 严重时门静脉周围坏死肝被膜下血肿形成-肝破裂威胁母子的生命心血管血管痉挛，心肌收缩力受损，出血阻力增加(高阻力)，心率减少(低排)严重时导致心力衰竭血液浓缩血细胞比容上升； 比容下降时，常并发贫血、红细胞损伤、溶血。 内分泌和代谢血管紧张素转换酶增加，妊娠末期糖皮质激素、脱氧皮质松升高钠堆积血浆胶质渗透压降低水肿。 但是，浮肿的程度与病情的严重程度和预后不大。 子宫胎盘血流灌注子宫螺旋动脉再铸造不足-胎盘灌注降低-胎盘功能降低-胎儿生长限制，胎儿窘迫。 胎盘床血管破裂胎盘早期剥离严重时母子死

3、亡。 二、分类，妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠并发慢性高血压(产后高血压)，二、分类，妊娠期高血压妊娠20周出现高血压，收缩压140mmHg和扩张压90mmHg，尿蛋白阴性，产后12周内恢复。 只有产后才能确诊。 子痫前期妊娠20周后出现收缩压140mmHg和扩张压90mmHg，尿蛋白0.3g/24小时，或无随机尿蛋白()或蛋白尿，但1 .血小板减少(血小板100*109/L)2.肝功能障碍(转氨酶为正常值的2倍以上) 3 .肾功能障碍(血清肌酐水平为正常值的2倍以上)4.肺水肿(咳嗽、呼吸困难、湿罗音等)5.新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍注： (1)在34周发病者，是

4、早期发型子痫前期；(2)大量蛋白尿在子痫前期的评价标准中也怀孕二、分类，重度子痫前期：(取消以前轻度子痫前期的诊断)子痫前期，伴有以下表现之一的重度子痫前期收缩压160mmHg，或扩张压110mmHg (卧床休息，2次测定间隔至少4小时)，血小板减少(血小板100*109/L ) 被诊断为肝功能障碍(转氨酶水平为正常值的2倍以上)，重度持续性右上腹部和上腹部的疼痛，不能用其他疾病解释，或者存在于两者中。 肾功能障碍(血肌酐水平在1.1mg/dl以上或没有其他肾脏疾病是肌酐浓度正常值的2倍以上)肺水肿新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍，二、分类、子痫子痫前期由于其他原因无法解释的痉挛慢性高血压合

5、并子痫前期慢性高血压女性妊娠怀孕20周后出现蛋白尿妊娠前有蛋白尿，怀孕后蛋白尿显着增加，血压进一步上升，血小板减少100*109/L，其他肝肾功能障碍、肺水肿、神经系统异常和视觉障碍等严重症状。 妊娠合并慢性高血压妊娠20周前的收缩压140mmHg和(或)扩张压90mmHg (营养细胞疾病除外)，在妊娠期没有明显恶化的妊娠20周后第一次诊断为高血压症是在分娩后12周后。三、结合诊断、病史、临床表现和辅助检查，注意听诊病史(1)妊娠前高血压、肾病、糖尿病、全身性红斑狼疮、血栓性疾病等病史。 (2)了解这次怀孕后高血压、蛋白尿、头痛等症状的出现时期和重症度(3)知道怀孕前高血压症的家族史的有无。

6、血压测定：测定前至少静坐5分钟以上，休息，取座位或卧位，肢体放松，袖带大小合适。 袖带和心脏在同一水平。 妊娠期高血压定义为在同一手臂上至少测定2次的收缩压力140mmHg和(或) 90mmHg。 三、诊断，高血压(1)若血压不到140/90mmHg，比基础血压上升30/15mmHg，不进行诊断，需要好好随访。 (2)确诊的高血压首次发现血压上升，必须以4小时以上的间隔测定。 2次测定均在140/90mmHg以上，就可诊断为高血压。 (3)对于重症高血压为血压160/110mmHg的孕妇，几分钟后可以再次测定后任的160/110mmHg。 三、诊断、蛋白尿高危孕妇每次都要监测尿蛋白。 尿蛋白检

7、查应选择段尿，可疑子痫前期孕妇应24小时测定尿蛋白定量。 尿蛋白诊断标准：1.定量24小时0.3g定性()。 注：注意避免阴道分泌物和羊水污染。 三、诊断、妊娠期高血压检查辅助检查：血尿检查、肝肾功能、胎儿彩超、心电图。 必要检查：对20周首次进行分娩检查的孕妇，了解或排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能检测。 子痫前期和子痫适当增加的检查项目：眼底检查、电解质、肝胆脾、胰脏、肾脏彩色超声波为胸腹水状况、动脉血气分析、心脏彩色超声波和心功能监测，超声波为胎儿生长发育指标、脐血流比、头部CT和MRI检查。 四、治疗、治疗目的：控制病情，延长孕周，尽可能保障母子安全。

8、 治疗原则：密切监测母婴情况，如降压、痉挛、镇静等及时终止妊娠是最有效的措施。 妊娠期高血压：休息，镇静，监测母婴情况，适当降压。 子痫前期：预防痉挛，有特点的降压、利尿、镇静，密切监视母婴情况，预防和治疗严重并发症，及时终止妊娠。 子痫：抑制痉挛，病情稳定后停止妊娠，预防并发症。 妊娠合并慢性高血压：以降压为主，注意子痫前期的发生预防。 慢性高血压合并子痫前期：同时治疗慢性高血压和子痫前期。 四、治疗、评价和监测一般处理降压痉挛镇静利尿治疗胎儿肺成熟分娩的时机和方式产后早期发型重度子痫前期处理，四、治疗，(一)子痫前期病情复杂、变化快，各种不良刺激导致病情变化。 评价和监测内容：孕妇症状：血

9、压、有无头痛、头晕、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道出血、尿量、体重变化等。 辅助检查：孕妇检查、胎儿检查(心电图监测、胎儿超声检查知道胎儿生长发育情况、羊水量、有无生长限制、脐血流阻力等)的评价和监测内容和频率：根据病情的严重程度而定。 四、治疗，(二)一般1 .治疗场所：妊娠期高血压可以在门诊治疗。 子痫前期孕妇评价后，决定是否住院治疗重度子痫前期孕妇。 2 .休息和饮食：注意休息，侧卧位比较好。确保充分的蛋白质和热量，适度限制食盐的摄取。 3 .镇静：确保充分睡眠，必要时可以在睡觉前口服地西泮2.5-5mg。 四、治疗、(三)降压目的：预防子痫、心脑血管事故和胎盘早期剥离等严重母婴并发症。 特

10、征：重症高血压(160/110mmHg )必须降压(150/100mmHg )建议血压140-150/90/100mmHg不建议降压，但合并器官功能障碍者可考虑降压怀孕前用降压药治疗的孕妇要继续降压。目标血压：没有合并器官功能损伤者，血压控制在130-155/80-105mmHg之间；合并器官功能障碍者，血压必须控制在130-139/80-89mmHg之间。 降压过程要平稳，不要波动过大。 为了保证子宫胎盘血流灌注，不推荐血压在130/80mmHg以下。 四、治疗、常用的降压药口服-静脉给药，一般不适用利尿剂，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )和血管紧张素2受体拮抗剂(ARB )。

11、(1)肾上腺能受体阻断剂拉贝塔洛尔：不影响肾和胎盘血流，抗血小板聚集，促进胎肺成熟。 口服： 50-150mg，每68小时静脉给药一次： 50-100mg 5%GLU250-500ml，按血压调节，稳定后口服。 酚胺： 10-20mg 5%GLU100-200ml，10ug/minn静脉滴注。 (2)钙通道阻断剂：硝苯地平：短效：口服10mg，每68小时可以增加一次，24小时总量在120mg以下，不推荐与硫酸镁并用。 缓释片： 20毫克，12次/日。 (3)血管扩张剂：硝酸甘油：高血压急症合并心力衰竭和急性冠脉综合征的降压。 从5-10ug/min开始，每隔5-10分钟增加滴速，维持用量25-

12、50ug/min。 硝基普钠：仅用于高血压的危险像，其代谢物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不应用于妊娠期。 如果分娩期或产后血压过高，其他降压药物效果差，请考虑使用。 在用药期间严密监视血压和心率。 四、治疗，(四)解痉硫酸镁是子痫治疗的第一线药物，也是重度子痫前期预防子痫的关键药物。 作用机制骨骼肌松弛，环节血管痉挛状态，减少血管内皮损伤，改善氧代谢。 药物特点是控制子痫痉挛，防止再痉挛的重度子痫前期发展为子痫的重度子痫前期患者在产前给药，防止产时子痫和产后子痫。 硫酸镁不能作为降压药使用。 药物原则与预防和治疗药物方案相同的产前不使用硫酸镁者，可在分娩过程中使用，应注意产后至少持续24小时至

13、48小时保持血药浓度的稳定性。 给药方案硫酸镁4-6g %葡萄糖100ml(10-20分钟速滴)，维持1-2g/h静滴。 24小时使用量通常在25g以下，药品使用期限一般在5天以内的注意事项血清镁离子的有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L就有可能中毒。 准备膝腱反射、呼吸(16 )、尿量(400ml/24小时)、葡萄糖酸钙。 并发肾功能衰竭、心肌病、重症肌无力等要慎重使用。 四、治疗、(五)镇静药物的目的是缓解孕妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防和控制子痫。 常用药物1 .口服地西泮2.5-5mg，3次/日，10mg肌肉注射或缓慢静压。 1小时内使用量超过30m

14、g时出现呼吸抑制的24小时总量在100mg以下。 2、苯巴比妥子痫发作时0.1g肌肉注射； 预防子痫发作时口服30mg，3次/日。 产前6小时要慎重使用。 3 .由冬眠药哌替啶(100mg )、氯丙嗪(50 )、丙嗪(50 )组成，通常以1/3或1/2量肌肉注射，或加入5%葡萄糖250ml缓慢滴注，硫酸镁治疗效果差。 (氯丙嗪会急剧降低血压，减少肾和胎盘的血供，导致胎儿缺氧，对母子肝脏造成一定的损害)，四、治疗，(六)利尿是通常的1 .出现呋塞米的全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭、急性心功能衰竭的情况下，可适当使用呋塞米等快速利尿剂2 .甘露醇是高渗透性利尿剂，主要用于脑水肿，患者有心力

15、衰竭或潜在心力衰竭时无效。 3 .甘油果糖适用于有肾功能障碍的患者。 重症低蛋白血症有腹腔积液者，可以补充白蛋白投用利尿剂。 四、治疗，(七)促进胎肺成熟妊娠周35周子痫前期患者，预计一周内分娩者给予糖皮质激素进行促进胎肺成熟治疗。 四、治疗、(八)在产期和方式子痫前期患者母婴状况不积极改善或病情持续发展时，中止妊娠是唯一有效的治疗措施。(1)妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗37周的妊娠合并慢性高血压没有其他并发症，应在妊娠38-39周中止妊娠的慢性高血压合并子痫前期、母子状况稳定，在严格监测下，有望中止妊娠37周。 重度子痫前期：妊娠24周静治疗病情不稳定者建议中止妊娠24-28周根据母

16、子的情况和当地医疗条件和水平决定是否期待治疗。 28-34周，病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍应在促进胎儿肺成熟后中止妊娠。 病情稳定的话，就可以继续期待治疗。 34周的患者必须考虑停止怀孕。 (2)中止妊娠的方式没有产科剖腹产的特征，原则上考虑到阴道试产，如果不能在短时间内分娩，病情有可能恶化，可以缓解剖腹产的特征。 (3)监测分娩期间注意事项自觉症状、血压，血压控制在160/110mmHg，监测胎心，预防产后出血。四、治疗、(九)产后虽然能处理妊娠期高血压到产后，但也能在产后首次发生高血压、子痫前期、甚至子痫。 产后高血压产后新发生的高血压称为产后高血压。 出现血压在150/10

17、0mmHg以上时需要重视降压治疗的重度子痫前期和子痫时，降压并用硫酸镁。 四、治疗，(十)早发重度子痫前期处理发生于34周前的称为早发。 建议住院治疗，消除痉挛，降压治疗，促进胎儿肺成熟，严密监视母婴情况，对病情进行充分评价，决定是否中止妊娠。 堕胎指征： (1)患者持续有不愉快的症状和重症高血压；(2)子痫、肺水肿、HEELP综合征；(3)发生严重的肾功能衰竭和凝血功能障碍；(4)胎盘早期剥离；(5)妊娠周太小，无法生存的胎儿；(6)胎儿窘迫，四、治疗、子痫一般急救处理以控制痉挛硫酸镁为优先，禁忌和无效时用地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂控制痉挛。 子痫患者产后也要持续应用硫酸镁24-48小时。

18、降低脑压20%的甘露醇250ml快速静滴控制血压脑血管事故是子痫患者死亡的最常见原因。 血压160/110mmHg，要积极降低血压预防脑血管并发症。 纠正缺氧和酸中毒的吸氧，根据血液气体分析给予适量的4%碳酸氢钠，纠正酸中毒。 中止怀孕痉挛控制，就可以考虑中止怀孕。 应区别于癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形血管破裂出血、糖尿病高渗透昏迷和低血糖昏迷。 五、预防(低危险人群目前没有有效的预防方法，为发现高危人群提供有效的预防)，(一)教育和训练提高了人们对妊娠期高血压症的普遍认识，加强医护人员的训练，识别子痫前期的高危因素，注意妊娠前、妊娠初期和妊娠期的哪个(二)预防措施1 .适度锻炼孕期，合理休息，保持健康。 2 .合理饮食怀孕期间不建议严格限制盐的摄取，肥胖孕妇也不建议限制卡路里的摄取。 3 .补充钙建议对没有摄取钙的孕妇(摄入量600mg/d )每天补充钙。 4 .阿司匹林对具有特定子痫前期高危因素的人(特别是子痫前期史、胎盘早剥、胎儿生长限制等)，使用时不要超过妊娠11-13 6周，最晚在睡觉前经口低剂量阿司匹林100150mg