妇科护理病历.ppt

1、a，1，妇科护理病历，护理部，a，2，妇科护理病历，【护理评价】，(1)护理评价方法，1 .概念护理评价是护理流程的基础，是收集、整理、综合判断患者全面资料的过程。 2、通过方法观察、会谈、体检、心理测试等方式获取女性生理、病理、心理社会等资料。 在护理评价过程中，要态度和蔼、言语亲切、尊重患者、耐心仔细地提问、以柔软的体格检查、约定保护隐私。 a，3，妇科护理病历，(2)护理病史内容，1 .一般项目2 .主诉，经常主诉(症状)阴道出血，外阴瘙痒，白带异常，下腹痛，下腹部包块，绝经，不孕等。 3 .询问现病史、疾病发生的原因、时间、主要临床表现和发展变化和治疗过程、a、4、妇科护理病历、4 .

2、月经历史、初潮年龄、月经周期和经期、月经量、有无月经痛等伴随症状，询问最终月经日(LMP )或绝经年龄。 例如，初潮为12岁，月经周期为2830天，月经日期为35天，最终月经为2014年6月10日，可记录为35122014.6.10。 2830，a，5，妇科护理病历，5 .婚姻养育史6 .既往史7 .个人史8 .计划生育史可简称为足月分娩数-早产数-流产数-现存子女数。 分娩一次，没有早产，流产两次，现在的孩子一人，可以用1-0-2-1表示，也可以用怀孕3产1(G3P1 )表示。 避孕方法，实施人工流产和不育，a，6，妇科护理病历，(3)身体状况评价，1 .全身检查，身高，体重，体温，脉搏，呼

3、吸，血压的精神状态，全身发育状况，毛发分布，皮肤粘膜，表浅淋巴结，头颈部器官，乳房，心，肺，脊柱，四肢。a，7，妇科护理病历，2腹部检查，(1)视诊：观察腹部隆起，瘢痕，妊娠肌，静脉曲张等。 (2)触诊：有无压痛，反跳痛和肌肉紧张，肝、脾、肾有无增大和压痛，腹部有无肿块。 (3)叩诊：移动性浊音的有无。 (4)听诊：听肠鸣音，怀孕达5个月者应听胎心音。 a，8，妇科护理病历，3 .盆腔检查，(1)护理合作和注意事项，热情接待患者，耐心说明检查方法和目的，注意保护患者的隐私，得到患者的信赖和合作。 准备光源、消毒器具及用品，室内温度适当。 检查前指示患者排出膀胱，患者脱下裤子的腿取膀胱的采石位置

4、，检查者的动作柔软。 经期要避免阴道检查，异常阴道出血者要做阴道检查。 与医生合作严格消毒外阴、阴道。a、9、妇科护理病历、每个检查人更换臀围垫、无菌手套和检查器具，防止交叉感染。 检查使用过的东西，必须马上进行消毒处理。 未婚女性禁止阴道检查，需要检查的话向家人和本人说明情况，得到同意后只用食指进入阴道触诊。 3 .盆腔检查，(1)护理配合和注意事项，a，10，妇科护理病历，(2)检查顺序和方法，1 )外阴检查，观察外阴表面情况，并分开小阴唇，观察阴道前庭部的情况，最后使患者屏气，观察阴道前后壁有无膨胀、子宫下垂、尿失禁等。a，11，妇科护理病历，2 )阴道观察器检查，关闭阴道观察器两叶，用

5、润滑剂润滑两叶前端，用左手食指和拇指轻轻地分开小阴唇，拿右手的观察器斜插阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，一边旋转一边向上移动，将两叶(1)观察宫颈；(2)观察阴道、a、12、妇科护理病历；(3)双合诊，检查者将一只食指和中指放入阴道内，另一只手放入腹部进行检查，双合诊。 目的：宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫旁结缔组织、子宫韧带及骨盆内壁状况。 a，13，妇科护理病历，4 )三组诊断，两组诊断时退出中指，进入直肠，即一个食指在阴道内，中指在直肠内，另一只手在腹部配合，三组诊断。可以弥补双合诊的不足，主要调查骨盆后部的情况。 a，14，妇科护理病历，5 )直肠腹部诊断，一食指进入直肠，另一只手

6、在腹部协助检查。 适用于未婚、阴道闭锁、生理日不得做阴道检查的人。a，15，妇科护理病历，(3)记录，外阴：发育情况，阴毛分布形态，婚姻类型，有无异常。 阴道：是否流利，粘膜状况，分泌物量，颜色，性状，有无臭味。 宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血、有无举痛、a、16、妇科护理病历、子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度、有无压痛。 附件：有无肿瘤、肥厚、压痛、肿瘤的位置、大小、形状、硬度、表面是否光滑、活动度、有无压痛、与子宫的关系。 左右分别记录。 a，17，妇科护理病历，阴道侧壁刀片：为了了解卵巢功能。 子宫颈刀片：用于宫颈癌的筛选。 宫腔及宫颈涂层：主要用于宫颈管癌

7、内生殖器肿瘤检查。 局部板：主要用于诊断外阴癌。 (4)常用特殊检查和护理配合，(1)检查阴道分泌物点滴，检查阴道内有无滴虫和念珠菌。 (2)生殖器脱落细胞检查，1 .特殊检查，a，18，妇科护理病历，(3)宫颈或颈管生物组织检查，确定宫颈病变性质是确定宫颈癌的主要方法。 适用于宫颈脱落细胞学检查。 在宫颈外口3、6、9、12点钳住组织，将采集的组织分别放入装有10%福尔马林或95%酒精的样品瓶中，贴上名字，标上部位，填写申请书送往病理检查。 a，19，妇科护理病历，(4)诊断性刮宫、刮宫内膜和宫腔内组织进行病理检查。 把扒出来的组织放在标本瓶里检查。 如果采用阶段性诊断性子宫刮除，刮除子宫腔

8、，将刮除组织放入装有10%福尔马林的小瓶中送病理检查。 用于月经失调、不孕症、子宫内膜结核、子宫内膜癌等的诊断。 a，20，妇科护理病历，(5)基础体温测量，女性每天早上(至少睡眠6小时)醒来时，什么都不做，先在床上测量体温5min，然后记录，连续3个月不中断。 用于知道有无排卵、排卵日、黄体功能和早孕等。 检查a，21，妇科护理病历，(6)输卵管是否流畅，兼有一定的治疗作用。 适合不育女性输卵管再通术后输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。a，22，妇科护理病历，(7)用阴道后隆起穿刺、阴道后隆起穿刺吸引直肠子宫凹陷物，肉眼观察、检查和病理检查。 主要用于异位妊娠和骨盆积液的辅助诊断。 a，2

9、3，妇科护理病历，(8)超声波检查，目前临床上最常用的是超声波。 怀孕时胎儿的发育情况、有无畸形、胎盘的位置和成熟度、可以检测羊水量的子宫、附件、骨盆有无异常，如检测肿瘤、炎症等的卵泡发育，调查宫内避孕工具的情况等。 a，24，妇科护理病历，(9)内窥镜检查利用与摄像系统和冷光源连接的内窥镜，窥视人体体腔和脏器内部。 有阴道镜检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查。 a，25，妇科护理病历，2 .护理合作，(1)热情接待患者，全面评价患者身体状况，向患者说明检查的目的、意义、方法及注意事项，得到患者的协助。 像阴道镜检查和生殖器细胞学检查一样，要求被检查者在检查前2天内禁止性交的阴道检查和阴道内给药，输

10、卵管流利检查要求术前3天禁止性交的诊断性子宫搔爬要求被检查者在刮宫前5天前禁止性交。 理解卵巢功能的情况下，术前至少要使激素无效一个月，以免出现错误的结果。 协助患者根据各种检查要求和月经周期选择检查时间. (2)。判断患者有无排卵和黄体功能是否健全，必须选择在月经到来前或来后的12小时内刮宫，判断黄体萎缩在月经来潮第5天不应该刮宫的输卵管的流利检查应在月经干净后37天后进行宫腔镜检查2、护理合作，a，27，妇科护理病历，(3)充分术前准备，严格消毒检查器具，备齐检查用品。 2、护理合作，(4)术中陪伴患者，给予心理支持。 向医生提供手术用品，确保手术顺利进行。 仔细观察患者的生命体征，发现异

11、常立即通知医生，协助处理。 a，28，妇科护理病历，(5)术后整理、消毒使用的物品，让患者卧床。 观察有无器官损伤和内出血等异常，掌握阴道出血的情况，如有异常立即报告医生，迅速处理。 2 .护理合作，a，29，妇科护理病历，(6)将吸收物、钳子或刮取组织分别放入样品瓶中固定，贴上写有患者姓名和采访部位的标签，立即检查，注意收集结果。 生殖器细胞为了不破坏细胞，必须均匀涂抹阴道分泌物检查时，为了不影响滴虫活动，钳住应该使用35以上生理盐水的宫颈组织后的创面用带尾丝的棉球压迫止血，指示患者12小时后自己取出。 o，2 .护理合作，a，30，妇科护理病历，(7)在基础体温检查时指导患者连续测定，在不

12、可停止或中断的体温表上正确显示，随时记录性生活、生理日、失眠、感冒、药物治疗等影响体温的因素，供分析病情时参考。 (8)指示患者按时复诊。 术后两周内(宫颈活组织检查者1个月内)禁止性生活和骨盆浴，保持外阴清洁，注意有腹痛或出血时立即就诊。 2、护理合作，a，31，妇科护理病历，(5)心理-社会状况评价1 .评价患者的健康问题和对医院环境的感觉：理解患者对健康问题的心情，感受自己对疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期待。 a，32，妇科护理病历，2 .评价患者对疾病的反应：评价患者病前和病后反应，面对压力时的解决方法，处理问题过程中遇到的困难。 3 .观察患者的精神心理状态：注意患者的方向

13、、注意力、认知水平、情绪、仪表、言行、沟通能力等有无变化。 (5)心理社会状况评价，a，33，妇科护理病历，【护理诊断】，护理诊断描述了患者人生过程中遇到的生理、心理、精神、社会和文化等问题，这些问题可以通过护理措施解决。 护士全面收集患者的相关资料进行综合整理分析，根据患者的问题进行护理诊断。 在确认适当的护理诊断后，根据其重要性和紧迫性排列顺序，护士根据病情轻重缓急采取适当的措施。 a，34，章妇科护理病历，【护理目标】，1 .概念护理目标是通过护理干预，期待护士对患者健康状况和行动的变化，也是护理效果的标准。 制定护理目标明确护理工作方向，指导护士设计护理措施，以达到目标中的预期结果。

14、a，35，妇科护理病历，2 .护理目标为(1)长期目标或长期目标：几周或几个月就能达到的目标，常用于慢性炎症患者和术后康复患者。 (2)短期或短期目标：能在一周或短于一天的时间内达成的目标，常用于病情变化快或短期住院的妇科患者。 a，36，妇科护理病历，【护理措施】，1 .概念护理措施是护士为了达到患者预定目标而采取的具体护理活动。 执行医嘱，缓解症状，促进舒适护理措施，预防和减轻消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。 a，37，妇科护理病历，2 .内容(1)依赖性护理措施：护士按照医生的指示执行护理活动。(2)合作性护理措施：指护士与其他医务人员合作完成的护理活动。 (3)独立性护理措施：护士使用自己的护理知识和技能独立提出和实施的措施。 【护理措施】，a，38，妇科护理病历，【护理评价】，1 .概念护理评价是护理效果整体的评定。 将患者目前的健康状况与护理计划中的护理目标进