第五章心境障碍.ppt

1、心境（情感）障碍（mooddisorders),要点,概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗,概述,定义历史与分类流行病学预后疾病负担,概述定义,以显著而持久的情绪障碍为主要症状主要表现为情绪高涨或低落，伴有相应的思维和行为改变病因和发病机制不明可有精神病性症状反复发作间歇期完全缓解或转为慢性,概述历史与分类,1896年Kraepelin首次将两组外表完全相反而本质却相同的躁狂症和抑郁症归为一种疾病,并将其命名为“躁狂抑郁性精神病”。以后又有人称为“情感性精神病”、“情感性精神障碍”CCMD-3将其分为以下几个亚型：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、持续性心境障碍、其他或待分类的心境障碍DS

2、M分为抑郁症、双相心境障碍、恶劣心境障碍、环性心境障碍,Kraepelin18551926,抑郁障碍的流行病学,据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者美国1984年终生患病率4.91994年共终生患病率17.11996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）,概述预后,大多数心境障碍患者预后较好（50%一次）约有1520的患者可慢性化影响因素家族史合并躯体疾病缺乏社会支持治疗不恰当,概述疾病负担（1）,心境障碍的疾病负担人类前十位功能障碍性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995)单相重性抑郁10.7%缺铁性贫血4.7%跌伤4.6%酒精滥用3.3%

3、慢阻肺3.1%双相情感障碍3.0%先天性疾病2.9%骨关节炎2.8%精神分裂症2.6%强迫症2.2%,概述疾病负担（2）,WHO全球疾病总负担（1990）单相重症抑郁症第5位双相障碍第18位抑郁症加自杀占5.9%，列第2位中国（1990年）单相重症抑郁症第2位双相障碍第12位预计2020年抑郁症的疾病负担将上升为第2位，列在冠心病之后,临床表现,抑郁发作躁狂发作,抑郁发作（抑郁综合征）,抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）内心体验：压抑、沮丧、悲伤未语泪先流（丧失快感）隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情,情绪低落,终日忧心忡忡、长吁短叹任何事情都提不起劲悲观绝望自我评价低、感觉差自责、内疚感

4、、罪恶妄想,2.抑郁的主要症状三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀,思维迟缓,联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降,3.抑郁的伴随症状生物学症状精神运动性抑制木僵（stupor）睡眠障碍早醒、难以入睡、或睡眠过多性欲减退或丧失体重下降或增加内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功能紊乱,4.抑郁的伴随症状精神症状幻觉妄想内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念约25%-30%疑病症状,由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：胃肠道功能障碍常见于抑郁

5、症，食欲障碍是抑郁症的一部分疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表现抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍,抑郁发作的躯体表现,(AriKiev1974),综合医院门诊中心身疾病达33.2%如消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠心病、哮喘等，常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。,（徐俊冕等1983）,继发于身体疾病的抑郁障碍,内科住院者16.84%外科住院者16.46%癌症住院者42%中风后47%心肌梗塞后45%帕金森症39%糖尿病住院者40.43%终末期肾功能衰竭透析74.47%血液病住院

6、者35%,鉴别诊断抑郁发作,恶劣心境精神分裂症躯体疾病和药物所致精神障碍脑器质性疾病所致精神障碍,临床表现躁狂发作,情感高涨思维奔逸加快-奔逸-“破裂”意志活动增强行为鲁莽（乱花钱、狂饮、性行为轻率）躯体症状其他症状,情感高涨,主观体验良好有一定感染力情绪不稳愤怒、易激惹、敌意自我评价过高、夸大妄想,思维奔逸,思维非常敏捷思维内容丰富感到舌头在和思维赛跑意念飘浮,活动增多,动作快速敏捷活动明显增多但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成社交活动多，随便请客,躯体症状,交感神经亢进的症状食欲增加性欲亢进睡眠需求减少,其他症状,主动和被动注意力均有增强但不能持久，易被周围事物所吸收(随境转移)可有片断幻觉

7、、妄想(夸大观念或夸大妄想),鉴别诊断躁狂发作,正常人的情绪高涨或低落精神分裂症躯体疾病所致精神障碍药物所致精神障碍,单相和双相图示,单相双相,临床分型,轻躁狂躁狂症双相障碍轻度抑郁抑郁症环性心境障碍恶劣心境,临床分型轻度抑郁,抑郁症状较轻一般无生物性症状无精神病性症状社会功能无明显受损,临床分型抑郁症,抑郁症状明显（中重度）可伴有精神症状：幻觉、妄想生物性症状：晨重晚轻、体重下降、性欲减退等,抑郁症的诊断标准,症状标准：九项严重标准：严重损害社会功能病程标准：2周排除标准：排除器质性、药物所致抑郁,以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：,诊断抑郁发作,（1）兴趣或愉快感缺乏；（2）

8、精力不足；（3）自我评价过低；（4）活动减少；,（5）联想困难；（6）自杀言行；（7）睡眠障碍；（8）食欲不振；（9）性欲减退,抑郁症与焦虑症共病,Depression,GAD,Specificphobia,Panicdisorder,PTSD,SAD,OCD,58%GAD合并抑郁,42%特殊恐惧合并抑郁,37%OCD合并抑郁,48%PTSD合并抑郁,37%SAD合并抑郁,58%惊恐发作合并抑郁,季节性抑郁障碍（秋冬季）产后抑郁症（产后4周内起病）更年期抑郁症,抑郁障碍的特殊类型,临床分型轻躁狂,有情感高涨表现，易激惹；言语增多，活动增多，精力充沛；性欲增强等社会功能受损轻无精神病性症状一般不

9、需要住院治疗,临床分型躁狂症,情感高涨明显，常有明显的精神运动性兴奋精神病性症状：认知功能受损，可产生各种幻觉、妄想和怪异行为等社会功能明显受损，需住院治疗,躁狂障碍的诊断标准,症状标准：八项严重标准：严重损害社会功能病程标准：1周排除标准：排除器质性、药物所致躁狂,以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续1周，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：,诊断躁狂发作,（1）言语显著增多；（2）联想加快；（3）注意力不易集中或不持久；（4）自我评价过高；,（5）睡眠需要减少；（6）活动增多；（7）行为轻率；（8）性欲亢进,临床分型双相障碍,病史中有躁狂、抑郁发作史，发作为典型的“三高症状”或“

10、三低症状”两种临床相多交替出现发作间歇期精神活动基本正常可有精神病性症状分型（DSM-IV）：I型：至少要有一次轻躁狂发作、躁狂发作或混合发作，但无抑郁发作的历史。II型：至少要有一次抑郁发作和至少一次轻躁狂发作，但从未有躁狂发作或混合发作。,双面人：双相障碍,临床分型恶劣心境,大多数时间里，情绪抑郁，但程度较轻社会功能受损多不明显有自知力，求治无明显间隙期或间隙期较短注：抑郁性神经症改称为恶劣心境。,心境恶劣与重性抑郁的区别,临床分型环性心境障碍,持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复交替出现程度较轻：达不到躁狂发作或抑郁发作的诊断标准发作一般与生活事件无关，而与性格基础有密切关系,病因与发

11、病机制,生物学因素遗传学研究神经递质研究：5-HT能假说，NE能假说，神经内分泌研究心理社会因素生活事件与环境应激认知理论,抑郁症的5羟色胺假说,AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.,5-HT,5-HT,在脑脊液和尿液中5-HIAA含量降低血小板摄取5-HT减少血小板摄取5-HT上调机能减弱5-HT类药物治疗抑郁症有效,抑郁症的5羟色胺假说,抑郁症发病机理研究最新进展,5-HT缺乏不是抑郁症发病相关的唯一因素,抑郁、焦虑与5-HT关系模式图,焦虑,抑郁,5-HT,焦虑激惹心情动机情绪性欲认知攻击驱动力,能量兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经

12、递质缺乏与抑郁症症状的关系,抑郁的易感性因素,人格（神经质维度）认知易感性功能失调性观念（完美主义、过分要求别人赞美）负性认知推理（无望感理论）过分冗思自我批评与社会依赖性人际易感性社会支持、寻求赞扬、不安全依恋自尊,Beck的理论,抑郁障碍的治疗,治疗前的准备告知疾病特点：反复发作、复发先兆系统治疗、密切观察治疗目标：提高治愈率、减少自杀率，HAMD50%,治疗原则：全面考虑年龄和躯体状况尽量单一用药全程治疗：急性治疗和维持治疗重视心理治疗积极治疗相关的共病,治疗分期急性期治疗：6-8周维持期治疗：第1次发作69个月第2次发作2-3年第3次发作终身,抑郁障碍的治疗,抗抑郁药的发展,NaSSA

13、,选择性去甲肾上腺素抗抑郁药,去甲肾上腺素能和特异5羟色氨能抗抑郁药,1950,1960,2000,1970,1990,1980,非选择三环抗抑郁药TCA,单胺氧化酶抑制剂,选择性5羟色氨回收抑制剂,5羟色氨和去甲肾上腺素回收抑制剂,MAOI,SNRI,SSRI,提供新型治疗抑郁症的方案,三环类抗抑郁药(TCAs),氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林主要提高突触间隙中NE浓度最有效的抗抑郁剂缺点：1、使用不便要加量2、起效慢（23周）3、抗胆碱能副作用明显4、认知功能受损,单胺氧化酶抑制剂抑制突触间隙单胺递质降解,选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRI）,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抑制突触前膜对5-HT

14、的重摄取优点：1、使用方便，基本每日一片2、不良反应少3、疗效好缺点：1、起效慢（24周）2、均有性功能障碍3、胃肠反应（恶心）常见,各种药物的副作用发生率（共7190例）,第三代抗抑郁药,万拉法辛米氮平增高中枢神经系统神经元突触间隙中单胺类神经递质的浓度（5-HT、NE）,作用机制,激动5-HT2和5-HT3受体的不良反应,抑郁症的治疗结局五个R,Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.,躁狂障碍的药物治疗,1、情绪稳定剂的应用碳酸锂最早的抗躁狂药起效慢（约2周）成人治疗量1.0-2.0/日维持剂量1.0-1.5/日锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近检测血药浓度：1.4

15、mmol/l为上限中毒表现：最开始胃肠道反应脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫,丙戊酸盐丙戊酸钠、丙戊酸镁机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性递质抑制钠内流、抑制兴奋在细胞间传导治疗剂量：0.6-1.8/日卡马西平治疗剂量：0.3-1.2/日,药物所致的躁狂和抑郁部分抗精神病药物部分抗癫痫药物部分抗帕金森病药物部分降压药物皮质激素如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断,2、抗精神病药物：氯氮平3、苯二氮卓类药物：氯硝安定药物选择：结合躯体情况既往药物双相障碍的抑郁症避免三环类：转躁快速循环型和混合型最好不选锂盐，选用丙戊酸盐或卡马西平,躁狂和抑郁症的心理治疗,心理治疗和药物治疗同样重要，合并使用一般性治疗：建立关系、支持治疗、健康教育特殊治疗：认知行为治疗、婚姻家庭治疗、人际交往治疗,认知行为治疗的一般步骤：治疗关系的建立患者的认知行为模式的探索和确定认知行为模式的分析认知的自我监测和训练认知行为的学习和重建,帮你挑战消极思维的方法,我们想的是黑和白,全和无吗?任何事情都是相对的.例如,人不是都是好的或者都是坏的.它们是两者的混合体.我将这种黑和白的思维应用到自己身上了吗?在某一件事情上我们是不是以一个完整的人去谴责自己的.抑郁的人认为自己用处都没有.我们做了全面的判断了吗?,我集中于我的弱点忘了自己的优点吗?当人们变得抑郁时