护理查房课件

1、2014年5月护理查房，第一次内容，1，病例资料2，与疾病相关的知识3，护理诊断/问题4，护理措施，2，学习通讯PPT，第一次病例资料，患者上申英，女，73岁，“右侧上肢外伤15日病史：患者15日前偶然被压力机挤压右侧上肢，立即出血不止，并伴有皮肤逃脱，裹着简单绷带，没有去医院治疗。5天后，枕部疼痛出现不适的患者，由于难以呕吐，不能吃东西，身体和四肢僵硬，脖子僵硬，后仰，有轻微恶心和呕吐，四肢痉挛以及大小不一的失禁趋势。之后找到了地方医院，但没有效果，为了进一步治疗，转到了我们医院，急诊室作为“脑梗塞”的收入来源出现了。3，学习交流PPT，第一部分病例资料，经史：拒绝乙型肝炎结核病史；否定药物

2、过敏的历史。否定高血压，糖尿病的历史。手术师夫人，15日压力机挤压机受伤右侧上肢，预防接种师未受伤。医疗鉴定：t 333637，p 33601106/分钟，r 3360124/分钟，BP 336363636016/100 mmhg，意识上，对光敏感，嘴巴困难，肌肉紧张，颈部强壮，颈部强壮右前臂可以看到皮肤2处缺了约5cmx6cm，伤口可以看到一些脓性分泌物，肢体的肌肉张力和躯干的肌肉张力很高。4，学习交换PPT，第一个病例资料，辅助检查1，急诊脑CT显示：脑萎缩2，心电图：陈旧性心肌梗塞可能3，血液检查常规白细胞增加，红细胞减少，血液生化标记低钠血症，没有凝血功能异常，痰培养结果没有返回。初步

3、诊断：1、右上肢皮肤撕脱和感染；2、破伤风感染的可能性；5学习交流PPT，案例资料的第一部分，经过：2014年4月29日进入我科后，中心静脉穿刺，改善相关检查，疾病危险通知，临时破伤风类毒素，抗炎，镇静，激素，癫痫预防，症状支持治疗。一般外科，感染，神经科学的会诊后，很有可能考虑破伤风。建议进行伤口清创、过氧化氢清洗、破伤风球蛋白肌肉注射、抗癫痫药、感染等治疗。患者4月30日晚突然的氧饱和度下降到80%左右，气管插管、人工呼吸系统辅助呼吸、氧饱和度维持在96%以上，4月30日16点患者家属放弃了出院。6、学习交流PPT，第二部分疾病相关知识，发生了什么事，7、学习交流PPT，第二部分疾病相关知

4、识，破伤风定义致病条件临床症状治疗原则破伤风预防，8、学习交流PPT，第二部分疾病相关知识，破伤风定义破伤风杆菌侵犯人体伤口后破伤风是败血症的临床特征：全身肌肉必需的收缩和阵发性痉挛，9，学习交换PPT，第二部分疾病相关知识，破伤风菌，革兰染色阳性厌氧孢子菌在土壤和人类动物粪便中不侵犯正常皮肤和粘膜，学习，10，交换PPT，第二部分疾病相关知识破伤风的病理生理破伤风类毒素，脊髓前角灰质全身横纹肌强迫及脑干神经核痉挛和阵发性痉挛血液循环痉挛毒素血压淋巴系统阻断脊髓中的心率交感抑制汗溶血性毒素局部组织坏死，心肌损伤，12，学习交换PPT，疾病相关知识的第二部分，13，学习交换PPT 前兆症状：无力

5、的症状、眩晕、头痛、可咀嚼肌肉的紧张、烦躁、打哈欠等。总是持续12-24小时。发作症状：肌肉强直性痉挛收缩。通常最先受到影响的是咀嚼肌。，14，学习交流PPT，与疾病相关的知识，肌肉强直，咀嚼不方便，闭上嘴，脸部肌肉强直，头不能向后仰，点点头等腹肌角弓班长，腹肌紧张四肢肌肉膝盖弯曲，肘部，半抓地力膈呼吸困难，窒息肋间肌肉，1100。 TAT1万6万Ub注射，破伤风人体免疫球蛋白30006000U3注射，镇静剂(最主要的治疗方法)，17，医生交换学习PPT，疾病相关知识的第二部分，a，状态较轻的人，可以使用一般镇静剂减少对刺激的敏感度。 选择：10毫克地西泮静脉注射，每天3-4次；苯巴比妥钠0.

6、1-0.2g，肌肉注射；10% chloraldehyde 20-40ml直肠灌注，每天3次。b，重状态的人可使用氯丙嗪50-100毫克，吡嗪50毫克，异丙嗪50毫克5%葡萄糖溶液250毫升内静脉注射，每天2-3次。在药物治疗过程中，要密切观察呼吸和血压。c、经常发生痉挛的人，如果仍然不能用这些药物控制抽搐，可以使用硫喷妥钠或肌肉松弛剂，但在通过气管切开的呼吸调节条件下必须使用。18，学习交流PPT，第二部分疾病相关知识，治疗原则4，预防并发症a，预防和治疗呼吸道并发症b，水电解质紊乱和酸碱平衡c，预防和治疗感染，19，学习交流PPT，第二部分疾病相关知识，破伤风预防1，健康预防方法方法如下：

7、“基础注射”需要3次皮下注射，第一次05毫升，以后每1毫升，注射间隔4-6周，第一年再注射1毫升，以加强注射，此后每5-10年重复注射1毫升。在10年内成为自动免疫者的人，受伤后只要注射毒素05毫升，就能起到免疫作用。20，学习交流PPT，疾病相关知识的第二部分，破伤风预防2，受伤时预防方法(人工免疫):最有效的措施是彻底清洁伤口，及早进行人工免疫。a、破伤风抗毒素(TAT)b，手动免疫是以前没有注射毒素的c，受伤后12h皮下或肌肉注射TAT1500U，儿童和成人容量相同，21、学习沟通PPT，第三部分护理诊断/问题，1、窒息的危险与持续颈部和呼吸肌肉痉挛电解质、酸碱平衡障碍、肺部感染、心力衰

8、竭、22、学习通信PPT、4分医疗措施、1、一般护理、(1)环境要求：单人房，安静、被光、隔离(2)减少外部刺激(2)有效去除呼吸道分泌物，频繁痉挛，没有咳嗽的人，用吸入管道吸入呼吸道分泌物；频繁的痉挛要对不能轻易控制的人尽快进行气管切开，及时去除呼吸道分泌物，必要时人工呼吸，抽搐后患者抽搐，排除痰。(3)饮食：经常抽筋的人，禁止进食，防止误吸；(4)加强观察，详细记录痉挛的症状、持续时间和间隔时间，及时调整药量，控制痉挛发作。24、学习沟通PPT，第四部分护理措施，3、保护患者，防止意外损伤(1)患者痉挛时咬舌头，应用适当的牙垫；(2)摇动气象文件，必要时用约束带固定患者，防止痉挛发作成为床

9、或自残。(3)在关节部位放置垫子，防止肌腱断裂或骨折。，25、学习交流PPT，第4部分护理措施，4、营养摄取状态不能严重通过口摄取，鼻饲和静脉输液，26、学习交流PPT，第4部分护理措施，5、严格消毒隔离系统破伤风菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止传播。护士对待病人要戴隔离服、帽子、口罩和手套。身上有伤口的人不能参加护理。所有设备和敷料应在1小时以上用2%戊二醛浸泡冲洗后，在高压蒸汽灭菌处理后使用的敷料中焚烧。患者的用品和室内用品必须严格消毒，防止交叉感染。27、学习通讯PPT，用于接触隔离的隔离措施：用于具有高度传染性的疾病或具有重要力学意义的微生物的感染者，不需要严格隔离的患者。破

10、伤风、煤气坏疽等。隔离措施：1，患者必须住在隔离室，感染同一病原体的患者可以在一个房间里共处。2.接触患者的时候，戴口罩、帽子、手套、隔离服。护理病床患者时，要更换隔离服，洗手，避免工人的手或皮肤受损的人接触患者，必要时要戴手套。28、交换PPT，3，所有患者接触项目(如床单、衣服、敷料设备)在清洁、消毒、灭菌前必须灭菌。被病人污染的敷料要在袋子标记后焚烧。4、为患者更换伤口敷料或清洗伤口时，应使用不触摸技术。接触伤口或分泌物的物品和器具必须消毒后干净杀菌。5、患者出院或死亡，病房应进行最后消毒。29，学习交换PPT，第4部分护理措施，6，保持体液和营养的平衡，抗生素(1)按照医生的指示提供补充液，纠正水、电解质紊乱和酸中毒，给患者高烧、高蛋白、高维生素、易于消化的食物，少吃多食。(2)注射抗生素，控制感染(首选使用青霉素的甲硝唑)。(3)加强心脏监测，重视心力衰竭的防治。30、学习交流PPT，健康教育，1、宣传破伤风原因和预防知识，加强自我保护意识，引导群众避免创伤；普及科学接生