AMD的药物治疗课件

1、年龄相关黄斑变性治疗的研究进展赵铁英的概况：年龄相关黄斑变性(Age-RelatedMacularDegeneration，AMD )的损害和黄斑组织细胞变性、导致死亡的进展性疾病发达国家55岁以上人口陷入不可逆性的主要原因尚不清楚，目前基因和环境因素均存在女性，心血管疾病，长期暴露于紫外线(室外活动)，1、沟通PPT，AMD的临床表现和病理生理机制：1的临床表现： AMD影响单眼或双眼的早期：黄斑区出现小(64um )或中等(64125um )玻璃膜疣中期：黄斑色素紊乱，超过125um，至少存在一个以上中等大小的玻璃膜疣。 轻度中心视力下降，或出现中心暗点。 进展缓慢，约占AMD所有病例的9

2、0%。 晚期：引起严重的中心视力模糊，中心暗点变大，视物变形。 有地图样萎缩(干性)型和新生血管型即脉络膜的新生血管(choroidalneovascularization，CNV ) (湿性)型。 湿性进展型AMD约占10%，视力丧失例中占90%。 2、学习交流PPT、3、学习交流PPT、4、学习交流PPT、5、学习交流PPT，根据脉络膜新生血管网的相对于中心凹陷的部位，可分为从中心凹陷起200um以外的中心凹陷外形、从中心凹陷起1200um间的中心凹陷缘型、波及到中心凹陷的中心凹陷型6、学习交流PPT、AMD的病理生理机制玻璃体膜疣的形成可能构成炎症标记：淀粉样蛋白、补体成分及巨噬细胞的存

3、在和珠状脂质样表现。 玻璃膜疣可能是视网膜色素上皮损伤后局部炎症反应的产物，研究了核苷酸多态性与补体因子h基因和AMD的发展关系：如果补体因子h基因缺失或变异，就无法控制生物局部对炎症的作用，加强炎症细胞活动。 AMD的炎症反应将细胞和生长因子像血管内皮生长因子(vascularrendothelialgrowthfactor，VEGF )一样过度调节，引起病理性血管增殖和CNV的发生。 VEGF是具有血管源性、血管活性、炎症反应刺激和神经保护作用的生长因子。 VEGF结合在视网膜血管内皮表面的蛋氨酸激酶受体VEGF-1和VEGF-2上。 结合细胞表面受体的VEGF激活细胞内一系列信号转导系统

4、，引起血管内皮细胞的增殖与转移。 7、学习交流PPT、8、学习交流PPT、3、学习AMD现代治疗口服药物控制治疗： 199801年，AREDS临床实验项目：补充高剂量抗氧化剂维生素：(维生素c，500mg； 维生素e，400IU； 胡萝卜素，15毫克)和矿物质锌，80毫克； 铜，2毫克。 长期随访将于2005年底结束：抗氧化剂和锌补给有助于控制AMD的进展。 AREDS2在现在和未来的五年里在全美进行了约100个临床医疗中心的研究：黄体素(Lutein )、玉米黄质(Zeaxanthin )， Omega-3长链多不饱和脂肪酸(Omega-3长- chanpolyunsaturatedfatt

5、yacid :主要是docosahexaeicaciddhad eicosapentaenoicacidepa )是所谓“深海鱼油”的主要成分， 制作的口服药能阻止或延迟黄斑变性的进展吗？如果减少或不使用以前治疗中的维生素和矿物质的话，有和以前治疗效果相同的作用吗？ AREDS2研究的另一部分是观察AREDS原补充成分中锌的减少和/或不使用胡萝卜素是否和原来的药物有相同效果。 9、学交流PPT，10、学交流PPT，11、学交流PPT，激光治疗在光凝作用下烧灼病变血管，阻止血管漏出和出血，比不治疗更能减少视力丧失的程度。 但是无法恢复视力，很快会引起永久盲点，不能被患者接受。 因此，只能用比较小

6、的CNV治疗位于中心凹陷以外的病例。12、学习交流PPT，(3)光力学疗法光力学疗法为静脉注射光敏药物(Vertiporfin )，该药物主要积累与脉络膜亲和的新生血管组织，用低强度激光照射病变部，这些光敏药物被活化，发生局部反应，这些异常的CNV凝固大多数中心都用来治疗凹陷的CNV。 典型病变占病变面积50%以下的微小典型CNV没有明显的治疗效果，只对典型CNV的一部分有效，且最有效的只有缓解视力丧失，极少的患者能恢复少数视力。 最近还发现该治疗方法会引起脉络膜缺血、色素上皮萎缩等副作用。 在美国很少应用于临床。 13、学习交流PPT，(4)抗血管源性增殖药物治疗应用抗血管内皮生长因子(VE

7、GF )药物阻止病理性血管增殖治疗的湿性和新生血管型AMD。 现在FDA被授权治疗AMD:Pegaptanib(Macugen，2004年10月认可)和Ranibizunab(Lucentis，2006年6月认可)。 另一种Bevacizumab(Avastin，2004年被FDA批准治疗转移性大肠癌)目前在AMD，14的治疗中被用作许可范围外药(off-label )，学习交流PPT，1 ranibizumab (Luc 是人化的小鼠单克隆抗体片段，是能特异性阻止VEGF功能活性的Fc片段，比全长结构的抗体更容易透过视网膜下间隙，适用于玻璃体腔注射治疗AMD。 (1).marina (min

8、imally classic/occulttrialofttheanti-vegfantibodyranibinthetreatmentofnevascularramd )研究是ranibizumab (Luc 0.5毫克(治疗剂量为双盲)。 每月1至24个月，治疗后12个月，在0.3mg和0.5mgRanibizumab(Lucentis )治疗组中，95%的患者视力下降到15个字符以下。 安慰剂对照组只得到62%。 治疗组中有相当多的病例视力增加了。 视力提高了15个字符的三组比例分别为5%； 25%； 34%。 (2).anchor (PS-vegfantibodorthetreatme

9、ntofpredominantlyclasscchoroidalnevascularizationnamid )研究是ranib 应用典型CNV治疗，患者随机分别接受ranibizumab (lucentis ) 0.3 mg 0.5 mg； 或者PDT治疗。 治疗12个月后，视力稳定者视力下降到15个字以下，3组比例分别为94%； 96%； 64%。 药物治疗组与PDT治疗组相比有显着差异(p0.0001 )。 疗效曲线显示，视力变化在0.3mg和0.5mg组提高后保持情况，PDT组学习下降趋势，16，沟通PPT，治疗安全性和副作用： Ranibizumab(Lucentis )玻璃体腔注射

10、治疗比较安全，但眼内注射的因此，注射时要注意无菌操作。 用药后，在第一周再检查，如果发生严重并发症，立即治疗。 给药后的局部反应主要包括结膜出血、眼痛、暂时性眼压上升。 严重并发症的发生率：感染性眼内炎(0.7% )，严重的葡萄膜炎和玻璃体出血(0.4% )，视网膜脱离(0.4% )； PDT治疗组上述并发症的发生率分别为0%、0%、0.7%。 全身情况如动脉栓塞的发生率为0.5mg药物组的发生率为0.3mg(2.2% )，比PDT(2.1% )治疗组稍高，17，学习沟通PPT；(3) pier研究：主要目的是以较少的注射次数维持相同的效果。 特征是用Ranibizumab(Lucentis

11、)治疗典型CNV，最近进展的微小典型CNV，每月一次，治疗后3个月一次，治疗期限为24个月。 研究结果表明，每三个月注射一次Ranibizumab(Lucentis )的药物用量比上述1、2研究月注射一次的治疗效果不好。 SAILOR和PrONTO的研究决定每月注射一次Ranibizumab治疗3个月，用OCT测定病变的进展和视力下降情况，进行反复注射的药物治疗。相关研究还在进行中。 18、学习交流PPT，2Bevacizumab(Avastin):是人类化的全长单克隆抗体，由与Ranibizumab(Lucentis )相同的小鼠抗VEGF单克隆抗体衍生。 直接作用于VEGF-A的所有生物活

12、性部分。 从2005年开始作为FDA认可的范围外(off-label )药，用于新生血管性AMD的治疗。 该药由于比较容易买到，已经在临床上使用，价格低，应用后安全有效，半年时间在世界上广泛应用。 学习交流PPT，(1)药物保存：可购买产品药物为25mg/ml无菌密封玻璃瓶包装，装在遮光袋中，用4冰箱冷藏，正常保存稳定期至少1年。 现在眼内注射使用的Bevacizumab(Avastin )是医生和药剂师在无菌状态下从1.25mg/0.05ml分注到2.5mg/0.1ml的量，被封入注射器中，在上述条件下稳定期间至少6个月。 价格为1750/注射量。 学习(Lucentis:1950/每注射量

13、Macugen:970/每注射量)，20，交流PPT，(2)给药方法： (1)全身给药： Bevacizumab(Avastin )在治疗肿瘤时，伴有化疗每两周5 mm 这个副作用被FDA注意到了。 没有癌症的非同时化疗的AMD患者，首先在临床中心用静脉灌注(5mg/kg )治疗AMD患者9例，每两周再追加一次或两次给药。 该给药方法的主要理论依据是，药物从脉络膜新生血管向组织间隙漏出，能抑制细胞外的VEGF。 治疗后12周，9例患者的视力比治疗前平均提高了8个字符，光干涉断层扫描(optcalcohereferencetomography，OCT )检查显示视网膜中心厚度平均减少到157um

14、。 治疗后6周有轻度血压上升，可以用药物控制，无眼睛及其他全身副作用。 (2)向玻璃体腔注射局部药：经过一系列体外培养细胞和生物动物毒性试验及其全长结构抗体仍具有良好组织通透性的实验观察后，经过睫状体平坦部向玻璃体腔注射1.25mg/0.05ml到2.5mg/0.1ml的bevacizumab药的方法开始治疗新生血管性AMD 21、学交流PPT、22、学交流PPT、23、学交流PPT、24、学交流PPT、用Avastin治疗黄斑部新生血管和黄斑浮肿性病变、深圳市眼科医院赵铁英，25、学交流PPT、特发性脉络膜息肉样血管病变、术前视力0.04、术后视力学习交流PPT，治疗前，治疗后27，交流PP

15、T，AMD湿性，治疗前0.4，治疗后2.5月视力0.7，28，交流PPPT，治疗后，治疗前，29，交流PPPT，DR，黄斑水肿治疗前视力0.1，治疗后视力0.3，30，交流PPPT，治疗后视力0.2，DR，黄斑学习交流PPPT，(3)临床应用的安全有效性和副作用已经有很多临床研究报告，其有效性接近或等同于Lucentis，无明显副作用。 但是，该药目前没有前瞻性设计多中心临床对照试验的治疗观察。 Fung等人通过国际互联网向12个国家的70个治疗中心报告了5228名患者的7113次玻璃体腔注射了Bevacizumab(Avastin )药物的安全性调查。 给药后平均3.5个月的随访观察未发生明

16、显的药物相关眼部和全身副作用。 Rich等报告了50例新生血管性AMD患者53眼注射药的回顾性分析结果。 2005年58月期间，1名患者平均用药2.3次(患者首次用药后，每月是否连续注射，由治疗医生决定)。 32、学习沟通PPT，Spaide等报道的266例新生血管性AMD患者中，三分之二(67，9 % )的患者已经进行的相关治疗没有好转。 其中，21.1%的患者接受了Pegaptanib注射，55.4%的患者接受了PDT治疗，17.1%的患者接受了其他治疗。通过玻璃体腔注射1.25 mg/0.05 mlbevacizumab (Avastin )药物，每月经过1次3个月的治疗周期，治疗后第1

17、个月随访，80%患者黄斑中心厚度OCT的测定比治疗前显着降低，第2个月随访，治疗第222人8%的患者在视力下降的第三个月随访144眼，平均视力提高到20/109，38.3 %的患者视力提高，4.7%的患者视力下降。 治疗后3个月前与治疗前相比，平均视力提高，差异有显着性(p0.001 )，治疗期间无眼内炎、高眼压、视网膜裂孔或脱离等并发症发生。 Bevacizumab(Avastin )对玻璃体腔药的短期观察是安全有效的，另外，治疗后的短期随访结果显示，视力提高的效果对OCT显示的黄斑病变组织厚度的恢复并不明显。 治疗还需要很多中心、大样品的长期随访观察。 33、学习交流PPT，(5)其他治疗包括PDT、抗VEGF药物或类固醇药物联合治疗和不同VEGF结合点和不同作用机制的抗血管增生药物联合应用的其他抗血管增生药物： Anecortaveacetate，s 34、随着学习交流PPT，即对老年黄斑变性疾病的发病机制的认识加深，从疾病的各