膝关节常见损伤#知识学习

1、第三节膝关节常见损伤一、膝关节半月板损伤胫骨关节面有内侧和外侧半月状骨，称为半月板，其边缘部厚，与关节囊紧密接触，中心部薄，呈游离状态(图3-131 )。 内侧半月板呈“c”形，前角附着在前十字韧带附着点之前，后角附着在胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密接触。 外侧半月板呈“o”形，其前角附着在前十字韧带附着点前，后角附着在内侧半月板后角前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度比内侧半月板大。 半月板随着膝关节的运动有一定的移动，伸膝后半月板向前方移动，弯膝后向后方移动。 半月板是纤维软骨，其本身没有血液供给，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜接

2、受血液供给。 因此，除了边缘部分损伤后可以自力修复外，半月板破裂后不能自力修复，半月板被切除后，可以从滑膜再生纤维软骨性薄的半月板。 正常的半月板具有增加胫骨髁凹陷和垫大腿骨内外髁的作用，有缓解关节稳定性和休克的作用。图3-131膝关节韧带及半月板结构(1)致伤机制和分型由于扭转外力，单腿耐力、小腿半弯曲，固定在外展位上时，身体和大腿部突然内旋，内侧半月板在大腿骨髁和胫骨之间受到旋转压力，半月板裂开。 扭伤时膝关节弯曲程度越大，撕裂部位靠近后，外侧半月板损伤的机制相同，但是力的方向相反，撕裂的半月板部分地滑入关节之间，关节的运动产生机械障碍，妨碍关节的屈伸活动，形成“联锁”。在重度创伤病例中，

3、半月板、十字韧带和侧副韧带同时损伤。半月板损伤的部位。 发生在半月板的前角、后角、中部、边缘部。 损伤的形状可以破碎成横裂、纵裂、水平裂、不规则形(图3-132 )，甚至关节内的游离体。图3-132膝关节半月板损伤的各种类型(2)临床表现和诊断大多数有明显的外伤史。 急性期膝关节有明显的疼痛、肿胀和积液、关节屈伸活动障碍，急性期后，肿胀和积液可以自我消退，但活动时关节残留疼痛，特别是下楼梯、下坡、蹲下、站立、跑、跳跃等动作时疼痛显着检查方法和临床意义：1 .压痛部位的压痛部位一般是病变部位，对半月板损伤的诊断及其损伤部位的确定有重要意义。 检查时，把膝盖放在半弯曲位置，在膝关节内侧和外侧的间隙

4、，沿着胫骨髁上边缘(即半月板边缘部)，用大拇指从后面一点一点地按压，在半月板损伤部发现了固定压痛。 推的同时，被动屈伸，小腿内外旋转，疼痛变得显着，有时会接触到异常活动的半月板(图3-133 )。图3-133膝关节半月板压痛点检查法图3-134麦氏试验2 .麦氏试验(旋转挤出试验)患者是仰卧位，检查者握住小腿踝部，用另一只手支撑膝盖，尽量弯曲臀部和膝盖，使小腿的外转、外转和外转、内转、内转或内转、外转逐渐延伸(图) 疼痛和声音呈阳性，根据疼痛和声音的部位特定损伤的部位。3 .强力过伸或过弯曲试验使膝关节强力被动地过伸或过弯曲，像半月板前部的损伤一样过伸引起疼痛，半月板的后部损伤的话，过弯曲会引

5、起疼痛。4 .侧压试验膝伸展位、强力被动内收或膝伸展、半月板损伤时，患侧关节间隙部被压迫而引起疼痛。5 .单脚蹲试验用单脚持重从站立位置蹲下，从蹲下位置站起，健侧正常，患侧蹲下或站立的情况下，受损的半月板被压迫，引起关节间隙的疼痛，连蹲下或站立都不能。6 .重力试验患者取侧卧位，将下肢作为膝关节的自发屈伸活动提起，患侧关节间隙下降时，受损的半月板被压迫而引起疼痛，相反，患侧关节间隙向上时，没有疼痛。7 .研磨试验患者采取俯卧位、膝关节弯曲，检查者双手握住脚踝部，一边按下小腿一边进行内外旋转运动，损伤的半月板受到压迫和研磨引起了疼痛，相反，抬起小腿进行内外旋转活动，则没有疼痛。x线检查： x线正

6、横向拍摄，不能显示半月板损伤，但可排除其他骨关节疾病。 膝关节造影术对诊断没有太大意义，能增加患者的痛苦，不能使用。膝关节镜检查：可通过关节镜直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构，有助于诊断困难病例。总而言之，半月板损伤的诊断，主要根据病史和临床检查，大多数患者有外伤史，患侧关节间隙有固定性疼痛和压力，经各种检查综合分析，多能正确诊断。 对重度创伤患者要注意检查合并侧副韧带和十字韧带有无损伤。 晚期病例，要注意有无继发外伤性关节炎。盘状半月板呈厚盘状，容易受损，常为两侧性。 主要症状是关节活动经常发出清晰的声音。 关节活动时，肿瘤接触到外侧半月板，有压痛。 半月板损伤后黏液性变化时会

7、产生半月板囊肿，症状与半月板损伤类似，局部有明显块，伸膝时块明显。(3)治疗1 .急性期关节有明显的积液(或者积血)，必须严格无菌操作提取积液的关节有“交链”时，应用手法解除“交链”，用脚上的管型石膏将膝关节从上尊大的1/3固定在笔直的位置(4周) 石膏要适当地建模，患者可以拿着石膏在田地里走。 固定期间和固定解除后，要积极锻炼大腿四头肌，以免肌肉萎缩。图3-135半月板损伤解除“交链”后，长腿石膏被固定2 .慢性期接受非手术治疗时，症状和体征明显，明确的诊断者应尽早手术切除损伤的半月板，防止外伤性关节炎的发生。 术后伸直膝盖裹上压迫绷带，从第二天开始练习四头肌的静止性收缩，23天后为了防止大

8、腿四头肌萎缩，开始大腿四头肌的抬高运动，2周后开始向下走，一般术后23个月就能恢复正常的功能。3 .关节镜的应用关节镜可用于治疗半月板损伤，半月板边缘裂开，可缝合修复，通常进行半月板部分切除，留下未损伤的部分。 早期对怀疑半月板损伤的人进行急救关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高疗效，减少损伤性关节炎的发生。 关节镜手术伤口小，恢复快。二、侧副韧带损伤膝关节两侧有内外侧副韧带，内侧副韧带从股骨内接收肌肉结节，停止在胫骨内髁内侧，外侧副韧带从股骨外髁外侧停止在腓骨头上。 膝关节完全伸展时，内外侧副韧带紧张，保持关节稳定和向侧方异常活动膝关节弯曲时，内外侧副韧带松弛，关节不稳定容易受到损

9、伤。(1)损伤的原因和类型膝盖伸展，膝盖和腿外侧受到强烈的暴力打击和重压，膝盖过度伸展，内侧的副韧带可能部分或完全切断(图3-136、3-137 )。 相反，如果膝盖和腿的内侧受到暴力的打击和重压，膝盖过度收容在内侧，外侧的副韧带部分或完全切断，有严重的损伤的情况下，侧副韧带、十字韧带和半月板可以同时损伤(图3-138 )。图3-136内侧副韧带部分的断裂图3-137内侧副韧带的完全断裂和手术修复的示意图图3-138 (1)内侧副韧带和前十字韧带的断裂合并内侧半月板断裂(2)切除内侧半月板，修复内侧副韧带和前十字韧带(2)临床表现和诊断一般有明显外伤史。 膝盖伤口侧局部剧烈疼痛、肿胀，有时有瘀

10、伤，膝关节不能完全伸展。 韧带损伤部压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常位于股骨内上髁或胫骨内髁下缘部的外侧韧带损伤时，压痛点位于股骨外上髁或腓骨小头。侧压试验(分离试验):膝关节伸长，检查者用一只手伤脚踝，另一只掌鱼的时候支撑膝内侧或外侧，内侧的副韧带部分损伤，外展时损伤的韧带引起疼痛，完全断裂的话，有异常的外展活动度(图3-139 )。 相反，外侧副韧带部分损伤的情况下，如果把内收时损伤的韧带卷入而引起疼痛完全断裂，则有异常的内收活动度(图3-140 )。图3-139侧压试验：内侧副韧带完全断裂，有异常的外转活动度图3-140侧压试验：外侧副韧带完全断裂，有异常的内收活动度x线检查：局部麻

11、醉下伸展膝关节，用上述检查方法使膝内强烈收缩或向外扩张，拍摄正位的x线照片，侧副韧带完全断开后，伤侧关节的间隙变宽。(3)治疗1 .新鲜侧副韧带损伤(1)部分断裂膝盖置于150160弯曲位置，用长腿管型石膏固定(除足踝部外)，1周后可以拿石膏向下走，46周后解除固定，练习膝关节的屈伸运动，注意大腿四头肌的训练。(2)完全断裂紧急症手术修复断裂的韧带(图3-137 )，术后用长腿管型石膏固定6周。 如果并发十字韧带损伤，必须修复十字韧带，然后再修复侧副韧带，如果并发半月板损伤，必须切除损伤的半月板，修理损伤的韧带(图3-138 )。2 .陈旧性侧副韧带的断裂应加强大腿四头肌训练，提高膝关节稳定性

12、，如膝关节不稳定，相邻部位的肌腱可用于韧带重建术。 最近有报告称碳纤维用作重建侧副韧带的材料，取得了比较良好的效果。三、十字韧带损伤膝关节内有前后十字韧带(也称为交叉韧带) (图3-131 )，前十字韧带从胫骨髁间隆起的前方，往后外固定在大腿骨外髁的内表面上的后十字韧带位于从胫骨髁间隆起的后方、前方、上、内位于大腿骨内踝之外，膝关节无论延伸还是弯曲，前后十字韧带都很紧张(1)损伤的原因和类型暴力会引起膝关节过度伸展和过度外展，引起膝关节前十字韧带损伤。 弯曲膝盖时，如果外力从前到后施加到大腿骨上，或者外力从后到前接触到胫骨上端，就会引起前十字韧带的断裂。 膝关节前脱位常常是过伸引起的，一定会损

13、伤前十字韧带。 由于过度的外展，内侧附属韧带断裂也同时发生，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也很常见。 弯曲膝盖时，外力从前到后撞击胫骨上端，胫骨过度向后移位，可能引起后十字韧带损伤，也发生膝关节后脱位。(2)临床表现和诊断膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内血，屈伸活动障碍。抽屉试验：屈膝90，固定大腿骨，检查者双手握住小腿上端，将胫骨向前或向后推。 前十字韧带断裂时，胫骨有前方异常运动度后十字韧带断裂时，胫骨有后方异常运动度(图3-141 )。图3-141抽屉试验(3)治疗1 .新鲜的十字韧带断了十字韧带断裂或胫骨棘裂骨折有明显位移者，应在早期手术中修复断裂的韧带，或进行断裂骨折复位和内固定(

14、图3-142，3-143 )，术后用长腿石膏固定46周，加强股四头肌的训练。图3-142新鲜前十字韧带断裂法图3-143新鲜后十字韧带断裂法胫骨棘骨折没有移位的话，提取关节内血后，用大腿石膏伸直膝盖固定46周，然后可以加强大腿四头肌的训练。2 .陈旧性十字韧带断裂陈旧性十字韧带断裂，手术效果不满意，应加强大腿四头肌训练，提高关节的稳定性，如果不稳定，可以考虑将大腿阔筋膜、髌骨韧带的内侧部分或附近的肌腱作为韧带重建术。 最近有报道把碳纤维作为十字韧带重建材料，治疗效果有待进一步观察。四、髌骨软化症(1)病因和病理膝部的直接外伤会引起膝盖骨软骨和骨软骨骨折，多次损伤，如运动损伤会引起软骨的变性变化

15、，软骨面粗糙，失去光泽，严重者的软骨脱落，骨露出，相对的股骨关节面也会受到损伤。 损伤部位多在髌骨中心。(2)临床表现和诊断本病多发生于青壮年，且有明显外伤史或慢性蓄积性小损伤，主要症状为膝关节髌骨后疼痛，轻重不同，一般平地步行症状不明显，下蹲起立，下楼，上下坡或走远路后疼痛加重。检查方法：1 .在进行髌骨压力研究试验时，将髌骨和与其相对的股骨髁间关节面相互按压研磨或向上下左右折动，有粗糙的摩擦感、摩擦音和疼痛，或者检查者用一只手将髌骨向一侧按压，用另一只大拇指按压髌骨的边缘后面就会引起疼痛。2 .单腿蹲试验患者单腿沉重，蹲到90135时出现疼痛，变软，蹲后单腿不能站立。x线检查：膝关节正、侧

16、位及髌骨切线位x线片显示，早期无异常，晚期软骨大部分磨损，髌骨和股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘有骨增殖。诊断髌骨软化症的主要根据是髌骨后的疼痛，髌骨压研试验和单脚蹲下试验会引起髌骨后的疼痛。 必须注意检查是否并发半月板损伤和外伤性关节炎等。(3)治疗非手术疗法症状轻的人，要注意不要直接撞到膝盖骨上，减少膝盖骨的摩擦活动，有望通过下山、下楼梯、骑自行车等活动减轻症状。手术疗法症状严重者必须立即手术，根据髌骨的病变情况适当处理。1 .髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削、软骨达骨和骨穿孔术。(1)软骨表浅切削是用尖锐的刀将退化软骨切削到软骨正常部。 浅削后，软骨的修复能力虽然很弱，但切除糜烂软骨后，经过几个月的整形作用，使表面平滑，并且用多层扁平细胞取得了手术满意的效果。(2)软骨切削到软骨损伤一样的骨，切削全层软骨，修正创面的边缘形成斜面，不处理露出的骨。 未达到髓腔的全层软骨缺损，能够得到缓慢