常见心律失常药物

1、常见心律失常药物及非药物治疗现状，1。概述二。现代人对抗心律失常药物的认识对几种临床试验结果的启示传统药物分类中存在的问题药物选择中存在的问题常见心律失常药物诱发心律失常的作用三。心律失常的非药物治疗及其存在的问题电介入治疗手术概述自20世纪80年代以来，心律失常的治疗发生了重大变化，出现了射频导管消融术、植入式自动心律转复除颤器等新技术，虽然普通医师并不参与这些技术的直接应用和操作，但他们应认真学习和了解这些新技术的基本原理、适应症和随访中的注意事项。虽然近年来抗心律失常新药不多，但如何合理使用抗心律失常药物已经出现了一系列重要的新概念，如抗心律失常药物的抗心律失常作用；用于治疗室性早搏或心

2、肌梗死后非持续性室性心动过速的一类抗心律失常药物可能会增加猝死和总死亡率；奎尼丁能有效地转化心房颤动并减少复发，但死亡风险增加。全科医生治疗心律失常的主要手段是抗心律失常药物，学会合理使用这些药物非常重要。心律失常的临床意义和表现有很大不同。有些心律失常没有症状，没有重要的临床意义。其中有些严重影响健康或生活质量，甚至危及生命，具有重要的临床意义。心律失常治疗的必要性，对于无临床症状或有恶性心律失常潜在危险的患者，没有必要盲目采取某些治疗措施，但应首先解除他们的思想顾虑，并要求他们定期检查；对于有症状但对血流动力学无明显影响的心律失常，应给予小剂量抗焦虑、镇静和抗心律失常药物，同时解除思想顾虑

3、；对于具有明显血流动力学效应甚至危及生命的心律失常，我们应采取最好的治疗方法，不失时机地及时停止其发作。临床医生应注意治疗手段的双重性。虽然所有的治疗手段或方法都有有益于心律失常的方面，即治疗效果，但同时都有引起新的心律失常(心律失常引起的效果)的风险，所以我们应该高度重视各种治疗方法的适应症和禁忌症。抗心律失常药物在临床上应用广泛，因此我们应深入了解其对自主神经传导和心脏收缩功能的影响，并熟悉其致心律失常作用。现代人对抗心律失常药物的认识、几项大规模临床试验的结果及启示IMPACT试验：本研究的目的是观察Ib类抗心律失常药物美西律对心肌梗死后室性心律失常患者预后的影响，对630例患者观察12

4、个月；结果美西律组死亡率为7.6%，安慰剂组死亡率为4.8%。CAST-1:观察药物为氟卡胺和依卡胺，观察对象为2000例心肌梗死后出现室性早搏(6次/小时)和室性心动过速(15次/小时)但无临床症状的患者。结果：该研究在观察16个月后被迫停止，因为治疗组心律失常的死亡率是安慰剂组的三倍。CAST-2:观察药物为莫来昔康，观察对象与CAST-1基本相同，病例数为1325例。观察到两周内病死率为17%，而舒适组为3%，长期观察未能降低治疗组的病死率。ESVEM试验：该试验的目的是比较侵入性电生理检查和动态心电图监测，以预测药物的疗效。结果表明，两种方法都有很大的预测价值。然而，在观察过程中，意外

5、地发现95%在有效后继续服用一级抗心律失常药物一年的患者出现心律失常复发，部分患者死亡，而服用索他洛尔组患者的复发率仅为67%，且无死亡。，CAMIAT和EMIAT试验，两项研究的目的都是观察胺碘酮是否能降低心肌梗死后室性早搏和心功能不全患者的死亡率，结果显示其没有可靠的效果，但经过分层分析，发现胺碘酮与安慰剂组相比能分别降低38%和35%的与心律失常相关的死亡率。总结了13篇关于胺碘酮的临床研究报告，共有6500名患者。胺碘酮可将心肌梗死后室性心律失常患者的死亡率降低13%(与安慰剂组相比)，并将与心律失常相关的死亡率降低29%。剑试验：本研究的目的是观察右旋西他考(被认为具有弱阻断作用，可

6、用于伴有左心室功能障碍的室性心律失常)。结果表明，与安慰剂相比，d-西他考可显著提高死亡率(观察组观察到梗死后高危因素患者的死亡率为5.7%，安慰剂组为3.6%)。与SWORD的结果相反，JACC 1997年的研究报告和两个关于在室性早搏中使用d-师泰的中国报告表明，d-师泰对于室性心动过速患者是安全有效的，并且对室性早搏具有显著的效果。国内有一组人观察了达斯汀克治疗阵发性心房颤动的疗效，表明达斯汀克治疗阵发性心房颤动疗效显著。CIBIS-1和MERIT-HF试验旨在观察阻滞剂对心肌梗死和心律失常患者预后的影响。结果显示，在心肌梗死和心力衰竭患者中，阻断剂能显著降低猝死(32%)和总死亡率(2

7、0%)。根据上述研究报告，目前可以得到以下启示：虽然一类抗心律失常药物能有效减少心肌梗死后室性早搏(氟卡胺和恩卡明对VPBS的有效率分别为79%和83%，而安慰剂只有37%)，但一类药物对这些疾病的最终预后并无益处，而是有害的，猝死和总死亡率明显增加。建议这些药物不适用于过去有梗塞病史的患者，并且仅仅抑制VBPS不能降低猝死的发生率。第二类抗心律失常药物能显著改善心肌梗死和心力衰竭患者的预后，是唯一能显著降低这两类患者猝死和总死亡率的抗心律失常药物。胺碘酮是一种三级抗心律失常药物，在短期疗效和长期预后方面都令人鼓舞。第三类和第二类抗心律失常药物的作用仍有争议，但大多数研究报告和权威来源认为，这

8、些药物明显优于第一类抗心律失常药物。20世纪70年代，沃恩威廉姆斯提出根据抗心律失常药物的电生理效应将其分为四类。根据药物对O期上升率和复极时间影响的不同，可分为三个亚类：Ia(降低O期上升率，明显延长复极时间)、Ib(略微降低O期上升率，缩短复极时间)和Ic(明显降低O期上升率，明显延长复极时间)。虽然VaughanWilliams的上述分类已被国际医学界广泛认可，但该分类仍存在几个问题：(1)该分类仅适用于快速心律失常，而不适用于缓慢心律失常；药物分类没有严格的定义，例如索他洛尔，它具有二级和三级效应。胺碘酮在分类上属于第三类，但它也具有第一类、第二类和第四类药物的功能；一些对心律失常有明

9、显作用的药物，如洋地黄、阿托品和腺苷，不在分类之内；在相同的条件下，相同药物的效果仍然明显不同。例如，d-索他洛尔的阻断作用较弱，而l-索他洛尔的阻断作用明显。VaughanWilliams的分类不全面、不科学、不合理、不实用，因此有必要用新的分类来代替。1991年，国外抗心律失常专家在意大利西西里岛提出了一种新的分类方法，它突破了传统的分类方法，根据药物的作用靶点描述了每种药物的作用通道、受体和离子泵。在这个分类中，一些未分类的药物也找到了它们相应的位置，这有助于理解抗心律失常药物的作用机制。然而，由于心律失常机理的复杂性，西西里分类法仍难以在实践中应用，因此沃恩威廉姆斯分类法仍在临床上使用

10、。在威廉姆斯分类的基础上，中华医学会心血管病分会抗心律失常药物治疗建议增加了“其他”。这类药物的共同特点是能缩短APD或Q-T间期，包括腺苷(开放延迟整流钾电流IK)、阿托品(阻断M2受体)和地高辛(阻断钠/钾)。抗心律失常药物临床应用的选择原则，在选择抗心律失常药物时，应首先考虑三个方面：是否用药：是否有用药指征；哪种药物的风险/收益比最小；有比药物治疗更好的方法吗？关于适应症一般来说，各种症状明显的心律失常都需要治疗；无明显症状的心律失常和潜在的恶性心律失常应在不进行紧急治疗的情况下进行观察；除抗心律失常药物外，对于对心功能和血流动力学有明显影响的各种心律失常，应考虑其他措施，包括非药物措

11、施。就风险/效益比而言，使用抗心律失常药物，必须选择疗效最明显、风险最小的制剂。从大规模临床试验的结果来看，许多一类药物处于被遗弃的地位。莫里哌酮、美西律和丙磺舒仍在临床上使用，但大多数仅用于没有严重器质性心脏病的患者。如需使用，应坚持短期、谨慎、严格的临时护理原则。二类或三类药物目前具有最小的风险/效益比。但在应用过程中应注意观察，尤其是Q-T的变化。非药物治疗应是以下情况的首选：(1)对于伴有明显血流动力学障碍(低血压、休克和急性左心衰竭)的快速性心律失常，应首选电击复律；(2)心房扑动和心房颤动伴快速心室率和心力衰竭，如无近期栓塞史，血钾不低，且无过量洋地黄，应立即电死患者；(3)伴有休

12、克或心室颤动的复发性恶性室性心律失常应尽快进行电击复律，成功后应尽快放置ICD。心房颤动心房颤动是一种非常常见的心律失常，其治疗有三个主要目标：控制心室率、恢复窦性心律和预防血栓栓塞。然而，不同类型的心房颤动有不同的治疗方法：阵发性心房颤动：这种心房颤动可自行恢复为窦性心律，因此不需要复律治疗。发作期的治疗主要是降低心室率。根据疾病的特点，减缓心室率的药物是不同的。对于器质性心脏病和心力衰竭患者，如无预激的心房颤动(旁路传导)，西地兰应为首选。对于心脏小且无心力衰竭迹象的患者，如无预激的房颤，可静脉注射地尔硫卓或阻滞剂(也可使用维拉帕米)，通常钙拮抗剂的用量为每次5毫克；对于心肌梗死后的心房颤

13、动，如果血流动力学稳定且心力衰竭体征不明显，胺碘酮或索他洛尔是降低心室率的首选。当血流动力学稳定且心力衰竭迹象明显时，D-索他洛尔是最佳选择。如果血流动力学不稳定，应尽快进行电击复律。对于特发性心房颤动(孤立性)患者，如果发作与交感神经张力增加有关，且发作期间心率仍然较快，则治疗应以阻滞剂为首选；如果房颤的发生与迷走神经兴奋(通常发生在夜间)有关，且在间歇期心率缓慢，则在预防和治疗房颤的过程中可适当添加阿托品或氨茶碱。持续性房颤持续数天(通常为27天)，需要采取一些措施恢复窦性心律，称为持续性房颤。这种房颤治疗的主要目标是复律。但是在心脏复律之前，心室率的增加也应该得到控制。Ic和胺碘酮是心脏

14、复律的首选药物，血流动力学不稳定的患者应首选非药物方法。在复律前，应充分考虑影响复律效果的其他因素。例如心房大小、心房中是否存在血栓形成等。房颤的药物复律：到目前为止，很少有药物具有准确的复律效果。奎尼丁、普鲁卡因胺、Ic、胺碘酮和索他洛尔对维持窦性心律有积极作用，但有效率仅为60%左右。奎尼丁和普鲁卡因胺由于其潜在的致心律失常作用而在应用上受到限制。最近的多中心调查和分析表明奎尼丁可增加窦性心律患者的死亡率。抗心律失常药物氟卡胺和普罗班酮对新出现的Af转换和维持窦性心律有很好的效果。600毫克普罗帕酮或300毫克氟胞嘧啶可在3小时内达到50%的成功率，在8小时内达到70.80%的成功率。对于

15、血流动力学稳定且无明显心力衰竭的患者，建议切换。然而，ic药物的致心律失常作用也受到高度重视。静脉注射胺碘酮治疗新发Af的有效率为25.83%，电复律后维持窦性心律的效果优于其他药物。也可用于Ic类药物禁忌的Af及急性心肌梗死和左心功能不全患者的Af。索他洛尔主要用于Af转换后维持窦性心律，但应注意索他洛尔有引起尖端扭转性室性心动过速的潜在危险。永久性心房颤动是指即使采用最佳的复律方法，也不能转变为维持窦性心律的心房颤动。这种心房颤动的治疗目标是降低心室率和预防血栓栓塞性疾病。用于降低心室率的药物与阵发性心房颤动相同。除了洋地黄、阻滞剂和钙拮抗剂外，索他洛尔和胺碘酮也非常有效。需要指出的是，洋

16、地黄具有明显的减缓静止期心室率的作用。然而，活动后心室率的控制并不突出，这与这些药物通过迷走神经的作用有关；相反，包括索他洛尔和胺碘酮在内的阻滞剂在运动时尤其能降低心室率，从而能明显提高房颤患者的运动耐量。静脉注射钙拮抗剂可以迅速降低心室率。地尔硫卓可以在危急情况下静脉注射。关于房颤的抗凝治疗预防房颤栓塞的临床试验表明，使用华法林可将中风的发生率从4.5%降至1.4%，风险可降低68%，而阿司匹林只能将风险降低36%，几乎是两者差异的两倍。但阿司匹林应用后出血并发症明显低于华法林(阿富汗1.6%，华为5%)，使用方便，但凝血指标需反复观察。最近的研究表明，325mgd-1比75mgd-1更有效

17、，并且建议低剂量华法林和华法林的组合是不可取的，因为组合后的死亡率和死亡率高于常规治疗后的死亡率和死亡率。为了达到有效的抗凝并尽可能减少出血并发症，当使用华法林时，INR应保持在23水平，2无效，当INR达到45时，出血风险将明显增加。预激综合征引起的心房颤动：洋地黄和钙拮抗剂可加速附加束的传导速度，因此是禁用药物。首选方法应该是电击复律。如果没有条件，药物只能选择普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。胺碘酮是心力衰竭患者的最佳选择。普鲁卡因酰胺适用于血流动力学稳定的室上性心动过速、心房颤动和室性心动过速患者，尤其是宽QRS心动过速难以鉴别时。通常的方法是以50毫克/分钟的速度施加1015毫克/千克的负荷iv；然后在24毫克分钟-1。为了防止低血压反应，应该建立一个单独的静脉途径来滴注多巴对于偶发性癫痫发作、无晕厥或严重血液动力学障碍的患者，治疗的目的是通过静脉给药停止其癫痫发作，而无需长期口服药物预防。对于频繁发作或晕厥且血流动力学严重障碍的患者，应长期口服有效药物，以防止其在心动过速及时终止后复发。用于PSVT的药物包括以下几类：作用于慢途径的药物：腺苷、维拉帕米、洋地黄和阻断剂。快速起效的药物：吲哚乙酸和吲哚丁酸。对快通道和慢通道都有影响的药物：第三类和第四类。临床上，大多数作用于慢径或快径的药物是优选的，最常用的药物是三磷酸腺