腰痛病的诊治.ppt

1、腰痛病的诊治 福建中医药大学附属康复医院 陈艺敏 主治医师,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,纲 要,历史渊源,中西医诊断 康复评定,中医古代文献,3,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医历史渊源,腰痛一词在古代文献中早有论述。,4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医历史渊源,素问脉要精微论载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫 矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。 诸病源候论腰背病诸候认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，

2、坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。 金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六第15条: “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。,5,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医历史渊源,金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一第16 条: “肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。寒湿痹阻腰痛-寒为阴邪，易伤阳气; 湿邪亦为阴邪，易阻滞气机。寒湿为患，痹阻于腰部，经脉气血郁滞不通，故腰痛。 伤寒论第35 条:

3、 “太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。太阳伤寒腰痛-太阳主人体一身之表，寒邪侵犯肌表，卫外失职，卫阳闭遏，营阴郁滞，太阳经气运行不利，故有腰痛等痛证的表现。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（一）中西医诊断,参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 ZY/T0019一94,好发人群 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史 大部分患者在发病前有慢性腰痛史 常发生于青壮年,症 状 腰痛向臀部及下肢放射 腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（一）中西医诊断,主要体征 脊柱侧弯，

4、腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛（可能向下肢放射），腰活动受限 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。 直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱 影像学 脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度,参照腰椎间盘突出症（第三版，胡有谷主编，人民卫生出版社，2004年）,8,（二）疾病分期,1.急性期： 治疗时间基本为3-5天，急性发作，剧痛难忍，打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧，腰背肌肉痉挛，活动受限，甚至强迫体位，或腰椎侧弯畸形，棘旁明显压痛并向下肢放射，局部叩击痛，直腿抬高试验强阳性，加强试验阳

5、性。 2.缓解期： 治疗时间为10天（第4-14天），病情处于迁延、反复发作期，或是急性期经过治疗，腰部剧痛缓解，表现为间断性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活动依然受限。 3.康复期： 为第3周，腰部仍有酸痛和麻木感，腰椎活动可接近正常、但不耐劳，腰腿无力。,9,（三）证候诊断,1.寒湿阻络证：表现为腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，得热痛缓，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。 2.瘀血阻络证：表现为腰部有外伤史，腰腿痛如针刺，咳嗽引起加剧，坐卧屈膝休息痛减，痛有定处、拒按，入夜痛甚，下肢麻木，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。 3.湿热阻络证：表现为腰腿疼痛，痛处伴有热感，

6、遇热或雨天病增，遇冷痛减，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。 4.气虚血瘀证：表现为腰腿部酸痛不适，不耐久坐久站久行，遇劳则甚，卧床休息能缓解，疲乏感，舌淡暗苔薄白脉细涩。 5.肝肾不足证：起病缓慢，腰腿酸软乏力，或酸多痛少，绵绵不已，喜揉喜按，劳累过后加重，卧则痛减。偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数；偏阳虚者，则腰腿发凉，面色恍白，手足不温，少气乏力，舌淡，苔少，脉沉细。,10,（四）康复评定,1.VAS疼痛量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.活动度,3.肌 3. 肌力 上肢：0级 1级 2级 3级 4级 5级 。

7、 下肢：0级 1级 2级 3级 4级 5级 。 4.量表： 腰背痛（JOA）评分_分。,11,tergumed ,12,标准的颈腰背痛测试和评估,系统具有标准颈部和腰部肌肉力量大小及比例数据库 系统可根据患者的个体情况提供颈腰部肌肉力量的正常参考值 根据测试结果自动生成测试报告，并与标准值比较，评价测试结果,13,科学的颈腰背部力量训练方法,“先测试，再训练”，科学地制定训练计划 系统可根据评测结果自动生成力量训练曲线和计划 根据曲线可进行生物视觉反馈力量康复训练,自动生成训练曲线,14,科学的颈腰背部力量训练方法,训练计划中的细节可根据患者情况手动调节 可对比分析不同时间的测试和训练结果 所

8、有训练和测试的数值自动记录于电脑，便于科学管理和分析,15,二、治疗方案,按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病后治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期，以中医辨证论治思想和功能观为指导。,16,（一）急性期,此期主要出现严重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能严重受限。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除腰背部肌肉痉挛，缓解疼痛等症状。 总治则：疏经通络、解痉镇痛。 （1）腰部制动： 卧硬板床休息，或床边持续牵引，根据患者体重及耐受情况调整，持续牵引0.51h/次，2-3次/日，注意调整好牵引角度，以腰痛及下肢放射痛减轻为最佳。,17,（2）推拿手法疗法： 腰部推拿手法采用三

9、步七法的疏通肝脾肾三经法： a.推按肝经：医者以大拇指循经推按患者大敦穴至中封穴之间的肝经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。b.推按脾经：医者以大拇指循经推按患者隐白穴至阴陵泉穴之间的脾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。c.推按肾经：医者以大拇指点按涌泉穴约1分钟，然后循经推按患者然谷穴至复溜穴之间的肾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。 远端手指点穴：点按后溪、昆仑、太溪、环跳，强刺激量，每穴约0.5min，12次/天。,18,（3）针灸疗法： 普通针刺：局部及远端循经取穴，可配合电针、灸法。 腕踝针：取下5、6，留针

10、24h，通络镇痛。 耳针：取坐骨神经点、神门、腰、阿是穴。 （4）物理治疗：微波、激光、超声（中药导入）、低频、药透等。 （5）其他外治疗法：穴位贴敷、中药烫熨、拔罐治疗等。,19,（6）药物疗法： 1.中药汤剂随症加减： 寒湿阻络证 治法：散寒祛湿、舒筋通络； 方药：选用肾著汤加减（干姜、茯苓、白术、甘草）。 瘀血阻络证 治法：活血通络止痛； 方药：选用身痛逐瘀汤加减（桃仁、红花、川芎、当归、乳香、没药、五灵脂、香附、独活、牛膝、地龙、甘草）。 2.必要时药物治疗：以脱水、消炎、止痛、缓解肌肉紧张为主。可配合静滴中成药活血化瘀。,20,（二）缓解期,此期治疗可充分发挥中医综合疗法的优势，以整

11、体观念和辨证论治思想为指导，以中医推拿手法为主，配合针灸、中药等治疗达到通督强脊、调理脏腑、扶阳固本的目的。,21,1推拿手法治疗： 采用三步七法的疏通腰腿部经络法、腰骶部拍击法、髋膝牵伸法、腰椎复式间歇拔伸法： 疏通腰腿部经络法： 医者以点按、指揉、弹拨循经依次疏通患者腰骶部督脉、膀胱经和双侧夹脊穴，各3-5遍。注意事项：循经平推时可配合使用按摩膏以防皮肤损伤。 腰骶部拍击法： 医者以虚掌拍击患者腰骶部3-5分钟，配合喷敷舒筋止痛水，以透热为度，以振奋阳气。,22,髋膝牵伸法： a.患者仰卧位,医者一手托住患者小腿，一手顶住患者膝盖上部，使患者处于屈膝屈髋位。b医者一手抬高小腿，一手推膝盖，

12、使患者膝部伸直，腿部与床面成一定角度（以患者直腿抬高试验所能抬起角度为度）。反复操作7遍。 腰椎复式间歇拔伸法： a.患者仰卧位，医者站于患者左侧，两助手分别握住患者双脚踝及两腋，同时用力使患者处于牵引状态，并停留30s；b.医者双手扶持住患者双侧髂前上棘，做左右旋转15摆动，再缓缓放松，间歇休息30s为一次。c.若患者腰屈僵直或反弓，可让患者先在腰下部垫一小枕头，再做以上手法。若患者腰屈过大或腰椎滑脱，可让患者屈膝状态下，两助手分别握住患者的双膝及腋下，同样操作以上手法。整套手法可重复操作7遍。,23,2针灸疗法：首选阳性点；按疼痛部位及放射路径循经取足太阳、足少阳经穴为主，可配合电针、灸法

13、。 3. 物理治疗：常用方法有中药熏蒸、中药配方湿热敷、中频、低频、高频、横波治疗仪、神经肌肉综合治疗仪、微波、远红外线治疗、超短波、磁热疗法、牵引、药透、烫熨等。,24,4. 中药汤剂： 湿热阻络证 治法：清热祛湿、通络止痛； 方药：选用四妙散加减（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）。 气虚血瘀证 治法：益气活血化瘀； 方药：选用补阳还五汤加减（当归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍）。 肝肾不足证 治法：补益肝肾； 方药：偏阳虚：桂枝加葛根汤合右归丸加减（熟地、山药、白芍、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、熟附片、炙黄芪）。偏阴虚：桂枝加葛根汤合左归丸加减（熟地黄、山药、枸杞子、山茱

14、萸、淮牛膝、 鹿角胶、龟板胶、菟丝子、白芍）。,25,5. 中成药：口服类-腰痛宁、跳骨片、健骨舒筋丸、六味地黄丸、壮骨关节胶囊等；静滴类-参芎葡萄糖注射液、红花黄色素氯化钠注射液等；外用类-舒筋止痛水、复方三七消痛软膏、麝香正骨酊、消痛贴、狗皮膏药等。 6. 其他外治疗法：穴位贴敷、拔罐、刮痧、穴位注射等。 7. 西药治疗：必要时给与营养神经、补钙和改善循环药物。 8. 运动疗法：神经肌肉控制训练及肌力训练。 9自我锻炼：通督强脊腰椎导引术、太极拳、站桩功、普拉提等。 10. 下肢生物力学评估及调整(牵伸、米兰正骨、矫形鞋垫等)。,26,俯卧拱桥,起始位 动作,27,5台工作站组成的康复治疗

15、系统,5台工作站可以连接成局域网，进行数据共享,28,（三）康复期,此期治疗以手法治疗和患者主动功能锻炼为主，强调患者腰椎主动功能锻炼，加强腰椎周围肌肉力量，加强腰椎稳定性，从而增强腰椎的功能，巩固疗效，防止复发。,29,1. 推拿手法治疗： 采用三步七法的调理肝脾肾三脏法、通调督脉法： 调理肝脾肾三脏法： a. 调理肝脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患侧肝俞穴，另一手以掌心按压期门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。b. 调理脾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者脾俞穴，另一手以掌心按压章门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。c. 调理肾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者肾俞穴，另一手以掌心按压京门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。,30,通调督脉法： 医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关穴，每穴1分钟，力量以患者出现发热、酸胀或传导为度。注意事项：进行督脉穴位点按时，力量适中。 2运动疗法：神经肌肉控制训练及肌力训练。 3. 自我锻炼：通督强脊腰椎导引术、太极拳、站桩功等。 4. 中成药：健骨舒筋丸、六味地黄丸、壮骨关节胶囊等。,31,中医治疗效果,1