三级查房记录书写要求_第1页
三级查房记录书写要求_第2页
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文档简介

1、病历书写规范三级查房记录书写要求病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。1、对住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日记录一次；病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。对特殊慢性病，病情平稳，为了观察化验指标者，如肝炎、结核、矽肺等病程记录可延长到一周记一次。2、对主治医师查房记录的要求根据患者病情所

2、下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下：（1）、首次查房1）、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。2）、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。3）、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。4）、以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。5）、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。（2）、常规查房记录1）、对医嘱上属病危者：要求每天要有上级查房（包括主治医师）

3、，至少每天一次。2）、对医嘱上属病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。3）、对一般病人：查房根据病情，一般每周2次，最长不超过5天。慢性病人的查房最长不超过7天（疗养性质的医院另订）。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等需严密观察时，要求每周查房至少2一3次。（3）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。（4）、对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。3、对主任医师及副主任医师查房记录的要求对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。根据病情必要时要有专业组查房。对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难

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