国家基本药物临床应用指南1VIP

1、国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）2009年版基层部分国家基本药物临床应用指南编委会人民卫生出版社目录前言7说明7第一章急诊及危重症7第一节猝死和心肺复苏7第二节高血压危象8第三节急性左心衰9第四节休克10一、低血容量性休克11二、感染性休克11三、过敏性休克12四、损伤性休克13第五节糖尿病急性并发症14一、糖尿病酮症酸中毒14二、糖尿病高渗性昏迷14三、糖尿病乳酸性酸中毒15第六节物物咬蜇伤16一、蜂蜇伤16二、犬（猫）咬伤16三、蛇咬伤17第七节破伤风17第八节中暑19第九节淹溺19第十节 电击伤20第二章感染性疾病20第一节上呼吸道病毒感染20第二节流行性感冒21第三节急性

2、化脓性扁桃体炎21第四节急性气管支气管炎22第五节慢性支气管炎急性加重22第六节社区获得性肺炎23第七节急性化脓性胸膜炎（急性脓胸）23第八节肺脓肿24第九节感染性心内膜炎24第十节急性膀胱炎25第十一节肾盂肾炎25第十二节化脓性脑膜炎25第十三节流行性脑脊髓膜炎26第十四节新型隐球菌脑膜炎27第十五节结核性脑膜炎27第十六节流行性乙型脑炎27第十七节病毒性肝炎28第十八节细菌性食物中毒28第十九节细菌性痢疾29第二十节阿米巴病29第二十一节伤寒、副伤寒30第二十二节霍乱30第二十三节败血症31第二十四节水痘和带状疱疹32第二十五节流行性出血热32第二十六节猩红热33第二十七节百日咳33第二十

3、八节炭疽33第二十九节钩端螺旋体病34第三十节疟疾34第三十一节黑热病34第三十二节血吸虫病35第三十三节华支睾吸虫病35第三十四节肺吸虫病35第三十五节绦虫病36第三十六节囊虫病36第三十七节包虫病36第三十八节肠道寄生虫病36第三章呼吸系统疾病36第一节支气管哮喘36第二节慢性阻塞性肺病37第三节慢性肺源性心脏病38第四节支气管扩张症39第五节咯血39第六节肺血栓栓塞症40第七节急性呼吸衰竭40第四章消化系统疾病41第一节急性胃炎41第二节慢性浅表性胃炎42第三节慢性萎缩性胃炎42第四节胆汁反流性胃炎43第五节食管贲门黏膜撕裂综合征43第六节胃食管反流病44第七节消化性溃疡44第八节应激性

4、溃疡45第九节幽门梗阻46第十节非酒精性脂肪性肝病46第十一节酒精性肝病47第十二节药物性肝病47第十三节肝硬化48第十四节急性胰腺炎49第十五节慢性胰腺炎49第十六节溃疡性结肠炎50第十七节消化道出血51第十八节便秘52第十九节慢性腹泻53第二十节肠易激综合征53第二十一节功能性消化不良54第五章心血管系统疾病54第一节高血压病54第二节高血压心脏损害56第三节高血压肾脏损害56第四节冠心病57一、急性冠状动脉综合征57二、稳定型心绞痛58三、陈旧性心肌梗死59第五节心律失常59一、快速型室上性心律失常59二、快速型室性心律失常60三、缓慢型心律失常61第六节心肌炎61第七节心肌病62一、扩

5、张型心肌病62二、肥厚型心肌病63第八节风湿性心脏病63第九节心力衰竭64第十节心包炎65一、急性心包炎65二、慢性缩窄性心包炎66第十一节心脏神经症66第六章血液系统疾病67第一节缺铁性贫血67第二节巨幼细胞性贫血67第三节过敏性紫癜68第四节特发性血小板减少性紫癜69第七章内分泌和代谢性疾病69第一节糖尿病69第二节甲状腺功能亢进症70第三节甲状腺功能减退症70第四节骨质疏松症70第五节骨软化症和佝偻病71第六节肾上腺皮质功能减退症71第七节男性性腺功能减退症71第八节高脂血症72第九节高尿酸血症和痛风72第八章神经系统疾病73第一节面神经炎73第二节多发性神经病73第三节急性炎症性脱髓鞘

6、性多发性神经根神经病73第四节急性脊髓炎74第五节短暂脑缺血发作74第六节脑血栓形成75第七节脑栓塞75第八节脑出血76第九节蛛网膜下腔出血77第十节偏头痛77第十一节帕金森病78第十二节癫痫79第十三节重症肌无力80第九章精神障碍80第一节精神分裂症80第二节抑郁障碍82第三节双相障碍82第四节妄想性障碍83第五节癔症84第六节焦虑症84第七节神经衰弱84第八节失眠症84第九节老年期痴呆85第十章风湿免疫性疾病85第一节多发性肌炎和皮肌炎85第二节风湿热86第三节类风湿关节炎86第四节强直性脊柱炎87第五节系统性红斑狼疮87第六节系统性硬化症88第十一章急性中毒88第一节亚硝酸盐中毒88第二

7、节鼠药氟乙酰胺中毒89第三节有机磷杀虫剂中毒89第四节氰化物中毒90第五节阿片类药物中毒90第六节急性酒精中毒90第七节瘦肉精中毒91第八节苯二氮类中毒91第十二章皮肤科疾病92第一节单纯疱疹92第二节毛囊炎92第三节脓疱疮92第四节痤疮92第五节丹毒93第六节蜂窝织炎93第七节手足、体股癣93第八节接触性皮炎94第九节过敏性皮炎94第十节荨麻疹94第十一节湿疹95第十二节脂溢性皮炎95第十三节银屑病95第十三章泌尿系统与肾脏疾病96第一节肾和输尿管结石96第二节良性前列腺增生97第三节前列腺炎97第四节附睾炎98第五节睾丸炎99第六节包皮龟头炎99第七节肾病综合征99第十四章骨科疾病100第

8、一节肌肉扭伤100第二节肩关节周围炎100第三节肱骨外上髁炎100第四节骨折100第五节创伤性关节脱位101第六节膝关节内、外侧副韧带断裂101第七节踝关节扭伤101第八节股骨头缺血性坏死101第九节急性化脓性骨髓炎102第十节急性化脓性关节炎102第十一节骨关节炎102第十二节髌骨软骨软化症102第十三节颈椎病103第十四节腰椎间盘突出症103第十五章妇产科疾病与计划生育103第一节单纯性外阴炎103第二节细菌性阴道病103第三节老年性阴道炎104第四节滴虫性阴道炎104第五节外阴阴道念珠菌病104第六节巴氏腺脓肿105第七节生殖器疱疹105第八节急性宫颈炎105第九节附件炎106第十节盆腔

9、炎107第十一节不孕症107第十二节功能矢调性子宫出血108第十三节经前期综合征109第十四节痛经109第十五节宫缩乏力110第十六节产后出血110第十七节早产111第十八节妊娠高血压111第十九节药物避孕112第十六章耳鼻咽喉科疾病113第一节咽炎113一、急性咽炎113二、慢性咽炎113第二节喉炎113一、急性喉炎113二、慢性喉炎114第三节鼻炎114一、急性鼻炎114二、慢性鼻炎115三、变应性鼻炎115第四节鼻窦炎115一、急性鼻窦炎115二、慢性鼻窦炎115第五节外耳道炎116一、急性外耳道炎116二、慢性外耳道炎116第六节外耳道耵聍栓塞116第七节中耳炎116一、急性中耳炎11

10、6二、慢性化脓性中耳炎117第八节梅尼埃病117第九节晕动病117第十七章眼科疾病118第一节睑腺炎118第二节眶蜂窝织炎118第三节沙眼118第四节结膜炎119第五节角膜炎119第六节青光眼119一、原发性青光眼120二、继发性青光眼121三、发育性青光眼121第十八章口腔疾病122第一节疱疹性龈口炎1221.原发性疱疹性龈口炎1222.复发性唇疱疹122第二节口腔念珠菌病122一、急性假膜型念珠菌口炎122二、急性萎缩型念珠菌口炎123三、慢性萎缩型念珠菌口炎123四、慢性增殖型念珠菌口炎124第三节药物变态反应性口炎124第四节 急性坏死性溃疡性龈炎125第五节牙周炎125第六节牙周脓肿

11、125第七节急性根尖周围炎126第八节 冠周炎127第九节腮腺炎128一、流行性腮腺炎128二、急性化脓性腮腺炎128附录一肺结核的化学治疗129附录二国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案131附录三抗疟药使用原则和用药方案133前言基本药物是20世纪70年代世界卫生组织提出的理念，并据此制订了基本药物示范目录，同时制订了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。建立国家基本药物

12、制度，保证群众基本用药，是深化医药卫生体制改革的重要举措；通过制定相关政策措施，推动基本药物配备使用，使医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，以切实减轻人民群众用药负担。基层医疗卫生机构承担着城乡居民常见病、多发病的诊治任务，为保护城乡居民健康，提高生活质量发挥着重要作用。科学遴选基本药物，结合我国基层用药特点和水平，制定具有中国特色的国家基本药物临床应用指南和处方集，对于指导基层医疗卫生机构医务人员合理用药，提高用药水平，防止药物滥用，维护人民群众健康权益具有重要意义。基本药物的配备使用是实施国家基本药物制度的核心环节。广大医务人员不仅是人民群众用药服务的提供者，更是实施国家基本药

13、物制度的重要参与者。国家基本药物悔床应用指南（基层部分）（以下简称应用指南）和国家基本药物处方集（基层部分）（以下简称处方集）既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物制度的重要技术指南，能够帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大患者建立良好的用药习惯。本书主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员科学规范合理使用基本药物，也可供其他医疗机构医务人员使用参考。应用指南以基层常见病、多发病为重点，突出国家基本药物目录中收载的药品对基层常见多发病的药物治疗，力求深入浅出、简明扼要；处方集阐述了各类基本药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应和注意事项等内容，指导

14、临床实践。由于各地用药水平和习惯存在差异，在临床使用过程中，医务人员应当依法依规，结合实际，最大限度地发挥应用指南、处方集的指导作用，促进安全用药、合理用药。应用指南和处方集凝聚了医学、药学专家们的智慧和汗水，反映了基层临床药物治疗的基本需求，但仍需不断完善。希望广大医务人员特别是基层医务人员认真执行，努力实践，为修订完善积累经验。在编写过程中，有关单位和专家们给予了大力支持和帮助，我们对此表示敬意和衷心感谢。编委会办公室二九年十一月二十七日说明国家基本药物临床应用指南（基层部分）（以下简称指南）是根据国家基本药物目录2009版基层部分编写的，主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗

15、基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考。1指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为。2指南列举的疾病是由全国21个省级卫生行政部门提供的，并由卫生部合理用药专家委员会负责组织专家分类整理，基本覆盖了目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病、多发病。3在临床医疗工作中，医生应结合病人具体情况，按照相关诊疗规定和指南制订个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明显好转，或者超出基层医疗卫生机构诊疗能力的病人，应当及时转诊治疗。4涉及结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家已公布的标准治疗指南收录附后。5指南各类疾病的编写力

16、求简明扼要、科学实用，内容包括概述、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分：“概述”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制等进行简单介绍，使基层医生能对疾病整体情况有所认识；“诊断要点”主要基于临床表现以及基层医疗卫生机构能够开展的实验室检查和辅助检查，对基层医疗卫生机构无法开展但诊断必需的有关检查也作了介绍；“药物治疗”是指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程等作了详细介绍，使基层医生能够直接根据指南用药；“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗指征等作了介绍，以指导基层医生全面了解疾病整体情况。6同一药物相同给药途径的多种品规、

17、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用品规或配比，如需详细的药物信息可参考国家基本药物处方集。7由于某些疾病的治疗在使用基本药物的同时，还须联合使用非基本药物，根据专家建议，指南也介绍了这些非基本药物的使用方法，供基层医生使用参考。第一章急诊及危重症第一节猝死和心肺复苏【概述】猝死是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因因的作用下突然或意外的发生非暴力死亡。导致粹猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病等。心肺复苏术是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救生命的目的。【诊断要点

18、】猝死的临床判断可根据以下三点：意识丧失呼吸停止心跳停止或大动脉搏动消失。【药物治疗】心肺复苏术分为基础生命支持和高级支持。1.基础生命支持（1）判断和呼救：判断意识、呼吸和颈动脉波动，检查如无气流呼出，立即给予人工呼吸2次。判断的时间小于10秒，同时立即呼救，请求支援。（2）人工呼吸：采用仰头举颏法开通气道，立即给予人工呼吸。人工呼吸分为徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口对口、口对鼻、口对瘘管人工呼吸。器械人工呼吸可采用简易呼吸器辅助。每次人工呼吸给气量以观察患者胸廓起伏为准，每次给气时间为1秒，（3）胸外按压：位置花胸骨中下段，按厂次数为100次/分，按压深度4-5cm，胸外按压与呼吸

19、胸比例为30：2（4）电除颤：如存在心室颤动或无脉性室速，立即给予电除颤，能量为360J。2.高级生命支持（1）持续呼吸循环支持：持续人工呼吸和胸外按压，如仍出现无脉室速或室颤，可反复进行电除颤。（2）高级气道的呼吸支持：建立有效的人工气道，气管插管，并给予机械通气。（3）药物治疗1）肾上腺素：肾上腺素lmg静脉注射，如无效可每3-5分钟1次。用于心脏停搏或无脉电活动的患者。2）阿托品：阿托品0.5-lmg静脉注射，如无效可每3-5分钟1吹，总量迭3mg。用于有症状的缓慢性心律失常。3）利多卡因：1-1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3-5分钟1次，但1小时之内的总量不得超过300mg，总量

20、达3mg/kg。静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml药液滴注。在用负荷量后可继续以每分钟14mg速度静滴维持。甩于快速型室性心律失常。注意事项：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾劝能障碍时应减少用量。以每分钟0.5-1mg静滴，每小时不超过100mg。4）乙胺碘呋酮：首次150mg缓慢静脉注射，然后以1-1.5mg/min维持，6小时后减至0.51mg/min，总量不超过2.2g/24h，以后逐渐减量。用于快速型室性及室上性心律失常。5）多巴胺：开始时每分钟15g/kg，l0分钟内以每分钟14g/kg速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐剂量为每分钟5-20g/k

21、g。用于低血压患者。6）去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04-0.2g/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2-0.5g/kg。用于低血压患者。7）多巴酚丁胺：每分钟5-20g/kg，用于严重心力衰竭。8）碳酸氢钠：如存在严重酸中毒，可选5%碳酸氢钠静脉滴注。视严重程度决定用量。不作为常规应用。（4）积极查找病因，对原发病进行治疗。（5）复苏后期注意控制感染。（6）脏器支持治疗，如肾衰竭时可采用透析治疗等。（7）心肺复苏过程中，如有条件建议忠者保持低体温，体温维持在32-34。可选用降温毯或冰帽进行降温。脑部降温：可采用冰帽等，使头部温度降至32-34C，以降低脑部代谢需要。【注意事项】

22、1.药物治疗时，首先推荐血管甩药。以前所用的心内注射和锁骨下注射药物，因耽误心外按压，己经废弃不用。2.呼吸兴奋剂可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。3.心师复苏过程中而进行心电、血流动力学检测。第二节高血压危象【概述】高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症；患者血压显著升高，将会危及生命，往往是在短时间内（数小旧或数天内）血压急剧升高。高血压急症是指血压明显升高1800/120mmHg，伴靶器官损害如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动脉夹层，可危及生命需及早进行药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高，但不伴靶器官损害。【诊断要点】1.症状及体征：包括血压的

23、急剧升高及靶器官损伤的表现。常见的症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损伤视不同的脏器而有相应的临床表现。（1）心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部罗音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。（2）中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等；自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、皮肤潮红（或面色苍白）、手足震颤等；中风者可有神经系统症位体征。（3）肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。（4）眼底：川现三度以上眼底改变（渗出、出

24、血、视盘水肿）。2.辅助检查：头颅CT、心电图、实验窒检查等可发现靶器官受损的表现。【药物治疗】1.治疗原则：快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症。2.快速降压：高血压急症一般选择静脉用降压药物。（1）硝普钠：开始以50m/500ml浓度10-25g/min的速率静滴，根据治疗反应以每分钟0.5g/kg递增，逐渐调整剂量。最常用剂量为每分钟3g /kg，极量为每分钟10g /kg。不良反应有：在本品血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。血压降低过快过剧，出现眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心伴不齐，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大

25、。减量给药或停止给药可好转。硫氰酸盐中毒，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。应停止给药并对症治疗。（2）硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以5-10g/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5-10g/min。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。3.血压恢复到原来水平后，继续口服药物治疗。具体见心血管病“高血压病”部分。4.治疗靶器官功能损害。具体靶器官如心脏、脑血管病变及肾功能损害的治疗，参考相关章节。【注意事项）1.硝普钠使用注意事项（1）对光敏感，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光。（2）

26、溶液内不宜加入其他药品。配制溶液只可静脉慢速点滴，最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。（3）应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。（4）肾功能不全而本品应用超过4872小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐不超过100g /ml；氰化物不超过3mol/ml。2.降压速度：注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。一般-小时不超过25%，以后2-6小时血压降至160/（100-110）mmHg。如果患者能耐受这样的血压水平、临床表现稳定，在以后24-48小时可逐步降低血压达到正常水平，但主动脑夹层患者应将收缩压迅速降至100mmHg左右。3.因高血压急症患者伴有

27、器官功能损害，注意累及器官功能的评价，全面查体，必要时进一步检查心电图、头颅CT、胸片以及肾功能（生化检查）等。4.用药过程进行心电血压监测。5.基层医院条件受限时，应及时转上级医院。第三节急性左心衰【概述】急性左心衰是指由于急性心脏病变引起心排量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。常见病因为急性心肌梗死、高血压急病、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿。 【诊断要点】1.症状：突发严重呼吸同嫦，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重看可四脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感

28、神经激活致血管收缩，血压可-过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。2.体征：听诊时两肺布满湿罗音和哮鸣音，心尖部第二心音减弱，心动过速，同时有舒张早期第三心昔而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。3.辅助检查（1）超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低（LVEF40%）；（2）实验室检查血浆脑钠素（BNP或NTproBNP）水平升高。（3）胸片提示心脏扩大、肺水肿。【药物治疗】1.治疗原则去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量。2一般处置措施（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，10-20ml/s纯氧

29、鼻管吸入，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧。若动脉氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸。3.血管扩张剂（1）硝酸廿油：患舌对本药的耐受量个体差异很大，可先以5-l0g/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加510g /min。以血压达到（90-100）/80mmHg为度。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症。（2）硝普钠：该药的用法用量和不良反应见本章第二节【药物治疗】中的相关内容。4.利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，于2分钟内静脉注射完毕。4小时后可重复注射1次。本药可利尿、扩张静脉，有利缓解肺水肿。5.正性肌力药物（1）多巴胺：小剂量（每分钟

30、2g/kg）可增加心肌收缩力和心输出量。可用于伴低血压的肺水肿患者。（2）多巴酚丁胺：起始剂量为每分钟2-3g/kg，最高可用至每分钟20g/kg 。6.强心药：去乙酰毛花强心苷：首剂可给0.4-0.8mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。7.静脉注射氨茶碱0.25g加入生理盐水或葡萄糖液，静脉点滴，可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难。8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。【注意事项】1.洋地黄药物对急性心肌梗死患者，在急性期24小时内不宜用。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。2.应用血

31、管扩张剂时，注意预防血压降低过快，硝普钠最好使用微量泵，应用本品过程中应经常测血压，最好在监护室内进行。硝酸酯类如硝酸甘油持续静滴超过72小时，容易产生耐药性，注意更换其他扩血管药物或间断使用。3.应用利尿剂时不要过量，尤其注意不要导致低血钾。4.根据典型症状与体征，注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别，咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与鉴别肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克。5.治疗过程中应进行心电及血流动力学检测。第四节休克【概述】休克系指各种致病闲素作用引起有效循环血容量急剧减少导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱却器官功能受损的综合征。根据休

32、克的发病过程可分为休克早期和休克期。休克早期：初期患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。休克期：随病情进展，患者出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤黏膜都出现明显发青等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。血压下降，甚至血压测不出。【诊断要点】休克的诊断标准：1.有休克的诱因；2.意识障碍；3.脉搏100次/分或不能触及；4.四肢湿冷、再充盈时间2秒、皮肤花斑、黏膜苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kg；5.收缩压90mmHg；6.脉压30%。凡符合1、2，3、4

33、中的两项私5、6，7中的-项者，即可诊断。一、低血容量性休克【概述】低血容量性休克是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降。【诊断要点】1.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准。2.导致血容量下降的常见原则分为出血性和非出血性。（l）出血性原因包括：胃肠道出血；创伤手术出血；内出血如腹腔脏器破裂出血及动脉瘤破裂出血。（2）非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水；皮肤失水如烧伤等。【药物治疗】1.治疗原则积极纠正休克，治疗原发病。2.补充血

34、容量（1）补液：补液速度原则是先快后慢，先晶体液，0.9%盐水；后胶体液，可选用右旋糖酐。补液量视失液量决定。（2）血液制品：失血量大时，应备血，积极进行输血。3.血管活性药（1）多巴胺：开始时每分钟25g/kg，10分钟内以每分钟1-4g/kg的速度递增，以达到最大有效。多巴胺的推荐极量为每分钟5-20g/kg。（2）去甲肾上腺素：起始量为每分钟0.04-0.2g/kg，逐渐凋节至有效剂量，可达每分钟0.2-0.5g/kg。4.纠正酸中毒及电解质紊乱（1）存在严重酸中毒（pH7.1）时可给予5%碳酸氢钠静脉注射，视酸中毒程度决定用量。（2）根据电解质紊乱情况，适量补充电解质。5.病因治疗即迅

35、速查明原因，制止继续出血或失液，出血量大内科保守治疗无效时应积极进行手术或介人止血治疗。6.休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。【注意事项】1.注意与其他原因所致休克进行鉴别。2.休克治疗过程中，如有条件可进行血流动力学监测。二、感染性休克【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克。临床表现主要为组织灌注不足及血乳酸增高，晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭。【诊断要点】1.证实有菌血症存在或有明确感染部位，并伴有休克。2.具体指标（1）感染部位明确；（2）同时具备以下2项或2项以上体征：体温38或36。心率90次/分；呼吸频率20次/分或动脉

36、血二氧化碳分压（PaCO232mmHg（lmmHg=0.133kPa）；外周血白细胞计数12109/L或4109/L，或未成熟粒细胞0.10。（3）收缩压90mmHg或者平均动脉压（MAP）5mmol/L），血pH18mmol/1、HCO3-l0mmol/l，血酮体一般不高。【药物治疗】l.补液：如果没有明显心脏功能不全和肾功能不全，应尽快纠正脱水，以生理盐水和葡萄糖为主。2.纠正休克具体见休克治疗。3.碱性液体：可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿，故除非酸中毒己直接威胁生命（血pH值低于7.1用碱性液体5%碳酸氢钠静滴）。4.胰岛素：以每小时0.1单位/kg速度持续静脉滴注，但需防

37、止低血糖。5.处理诱发病和防治并发症（1）控制感染：根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗。（2）纠正心力衰竭、心律失常。（3）肾衰竭为主要死亡原因之一，血液透析或血浆置换于危重患者。6.一般治疗吸氧提高组织供氧量，促进乳酸氧化，糖尿病病人动脉血氧分压多偏低，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒。7.停用双胍类降血糖药物。【注意事项】1.该疾病诊断需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别。2.患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断。3乳酸酸中毒病死率高，早期识别、早期治疗是关键。4.基层医院如不能测定血乳酸，可计算阴离子间隙。第六节物物咬蜇伤一、蜂蜇伤【概述】被黄蜂、蜜蜂蜇伤后，一般只在蛰伤的部位出现红肿

38、、疼痛，数小时后可自行消退。如果被成群的蜂蜇伤后，可出现头晕、恶心、呕吐、昏迷甚至死亡。【诊断要点】被蜂蜇伤史，可伴或不伴全身症状，全身症状严重者可出现休克或急性肾功能衰竭。【药物治疗】1.伤口处理：如创口内有折断的蜂刺，可用消毒的针或小刀挑出。2局部冷敷止痛：根据蜂的种类，黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物如食醋、3%硼酸、1%醋酸等冲洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打水、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。3.轻症者：氯苯那敏10mg或异丙嗪2550mg，肌内注射。4.重症伴有休克者：见过敏性休克的处理。5.治疗并发症：出现急性肾功能衰竭，可给予透析治疗。【注意事项】1.预防为主。野外作业时注意暴露部位的防护。2.患者被成