2009 第20章 镇痛药.ppt

1、桐柏县卫生中等职业学校 李焘,第8章 镇痛药Chapter 8 Analgesics,概 述,疼痛：因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪，剧烈疼痛可使机体产生严重生理功能紊乱甚至休克 由伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(K+、H+ 、 5-HT、缓激肽、前列腺素、P物质等)，作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动所致 快痛(锐痛)： A纤维 慢痛(钝痛)： C纤维,疼痛,疼 痛,快痛（剧痛） 尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。 慢痛（钝痛） 定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。,疼痛,病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带

2、给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。 临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。,疼痛的意义,镇痛药（analgesics）是一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。,第一节 概 述,镇痛药,作用于 CNS,痛觉,阿片 opioids,thousands of years,吗啡 morphine,哌替啶 美沙酮 埃托啡 芬太尼,镇痛,成瘾,麻醉性镇痛药 narcotic analgesics or 阿片类镇痛药 opioid analgesics,1806,1950s ,2.镇痛

3、作用特点:,（1）对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响。 （2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效； （3）镇痛同时伴有镇静作用； （4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家管制药品。,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。,第一节阿片生物碱类,阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,阿片生物碱类镇痛药,阿片生物碱类镇痛药阿片(opium）,罂粟Papaver somniferum 用于镇痛、止咳、止泻、

4、抗焦虑和催眠 1806年，提纯吗啡,阿片生物碱分类：,菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。,异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，松弛血管平滑肌的作用。,第二节 阿片受体激动药,为阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。,吗啡 Morphine,吗啡,体内过程,口服给药，首关消除大，生物利用度低。 皮下和肌肉注射吸收较好。 肝脏代谢：主代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸生物活性比吗啡强。 经肾脏、乳汁及胆汁排出。, 镇痛作用： 有强大的镇痛作用，对一切疼痛均有效。可治疗各种疼痛，包括慢性钝痛、急性锐痛。 作用在脑室、导水管周围灰质、脊髓胶质区的阿片受体。

5、 镇痛时意识清楚。,1. 中枢神经系统,药理作用, 镇静、致欣快作用：致精神依赖性。 抑制呼吸：减慢呼吸频率，减小潮气量。降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸中枢。呼吸抑制是急性中毒致死的原因。 镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽反射。, 其他作用： 缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经； 针尖样瞳孔（中毒表现）。 恶心和呕吐：兴奋延髓催吐化学感受区。 抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。, 消化系统： 便秘： 中枢抑制便意迟钝 。 胃窦张力增加胃排空速度减慢； 小肠静息张力增加推进性蠕动减慢； 结肠张力增加蠕动减慢或消失； 延缓肠内容物通过；,

6、2. 外周作用,抑制胆汁、胰液和肠液的分泌 兴奋胆道括约肌 胆道和胆囊内压增加 胆绞痛 合用阿托品, 心血管系统,体位性低血压： 扩张血管，抑制压力感受器反射BP 。 抑制呼吸： CO2 积蓄脑血管扩张颅内压增高。, 抑制免疫,抑制淋巴细胞增殖； 减少细胞因子的分泌(IL-2等)； 减弱自然杀伤细胞(NK)的细胞毒作用。 抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吸毒者易感HIV病毒的重要原因。, 其他 哮喘：支气管平滑肌兴奋性。 排尿困难、尿潴留：输尿管张力和收缩幅度 抑制膀胱排空反射。 降低分娩子宫张力 产程延长。,作用机制,阿片受体分布： 边缘系统、蓝斑核阿片受体密度最高

7、。 丘脑内侧、下丘脑、中脑导水管周围灰 质、和脊髓背角脑室阿片受体密度高。 镇痛作用与、3种阿片受体有关，受体为主。,内源性脑啡肽或外源性阿片作用于突触前、后膜的阿片受体 Ca2+内流K+外流突触后膜超极化； 阿片样物质与受体结合抑制腺苷酸环化酶神经末梢递质释放减少（如P物质）阻断神经冲动传递镇痛等效应。,阿片镇痛作用示意图,镇痛 用于各种原因导致、其他镇痛药无效的剧烈疼痛。 胆、肾绞痛：吗啡类+阿托品 心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管,临床应用,心源性哮喘辅助治疗,心源性哮喘 急性左心衰竭致急性肺水肿，引起呼吸困难。 吗啡： 镇静和欣快，减轻病人的窒息和恐惧感。 抑制中枢对CO2敏感性减弱

8、过度的反射性呼吸兴奋。 扩血管、减少回心血量，减轻心脏负荷。,3.止咳 Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必要时，以codeine用于治疗无痰干咳的病人。 4.止泻 Morphine可减轻急慢性腹泻的症状。,不良反应,治疗量: 恶心、呕吐、呼吸抑制、 嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等 。 连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性。,成瘾性,表现为躯体依赖性(physical dependence)和精神依赖性(psychological dependence)，停药后出现戒断症状(withdrawal syndrome)，病人出现精神变

9、态，有明显强迫性 觅药行为等。,戒断症状,停药后出现失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，甚至意识丧失。 出现病态人格， 有明显强迫性 觅药行为，即 成瘾性。,急性中毒原因：用量过大 表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、体温下降，呼吸麻痹。 抢救：人工呼吸，给氧。 呼吸抑制用纳洛酮治疗，加人工呼吸。,急性中毒,禁用于: 颅高压患者; 肺心病患者; 支气管哮喘; 分娩止痛和哺乳妇女止痛。,禁忌证,镇静催眠药、三环类抗抑郁药、乙醇等可增强吗啡的中枢抑制效应，延长其作用时间； 吩噻嗪类药物如氯丙嗪可增强吗啡的镇静、镇痛及心血管作用。,药物相互作用,临床上用作镇

10、咳药 药理作用与morphine相似，但较弱，对呼吸中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。 不良反应较少，欣快感及成瘾性的发生率也低于morphine。,滥用！,可待因 Codeine,Morphine等阿片药物的成瘾性限制了其在临床上的应用。 寻找安全有效、成瘾性低的镇痛药是镇痛药物人工合成的客观要求,于是出现了人工合成的morphine代用品。,人工合成的阿片类镇痛药,药理作用与morphine基本类似。激动阿片受体而发挥镇痛、镇静、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10。对胃肠道平滑肌，其作用持续时间短，止泻和引起便秘的作用较弱。,哌替啶 Pethidi

11、ne,哌替啶/度冷丁,1.镇痛 代替morphine用于各种剧痛。 2.心源性哮喘 代替morphine治疗心源性哮喘。 3.麻醉前给药和人工冬眠,临床应用,治疗量可致恶心、呕吐、体位性低血压等。 久用产生耐受性和成瘾性。 过量时明显抑制呼吸。 支气管哮喘和颅脑外伤病人禁用。,不良反应,镇痛药 成瘾吗啡度冷丁， 镇痛镇静抑呼吸。 镇咳常用可待因， 绞痛配伍阿托品。,镇痛作用强，效价强度为吗啡的80倍。 也引起呼吸抑制、欣快和成瘾性。 临床可用于各种原因引起的剧痛。 与氟哌啶(droperidol)合用作为神经松弛镇痛（neuroleptic analgesia），完成某些小手术或医疗检查等。,

12、芬太尼 Fentanyl,二氢埃托啡,用于各种锐痛。镇痛活性比吗啡强6000-10000倍，且无明显交叉耐受现象。舌下含化，数分钟见效。 内脏绞痛。与吗啡、哌替啶不同，不必合用解痉药（阿托品）。 解除肝昏迷早期的躁动不安，使其安静入睡。 顽固性呃逆。,口服生物利用度高，达92%； t1/2长，达35h； 本药镇痛效价强度与morphine相当； 临床可用于各种剧痛，亦用于morphine和heroin的脱毒治疗。 本药的成瘾性产生较慢，程度较轻。,美沙酮 Methadone,本品为受体激动药和受体拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，临床应用消旋体。,喷他佐辛(镇痛新) Pentazocine,第

13、三节 阿片受体部分激动药,镇痛效果比吗啡低，呼吸抑制弱。 本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。 临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。,曲马朵 Tramadol 本品为非吗啡类强效镇痛药。 镇痛强度与pentazocine相当； 作用于CNS与疼痛相关的特异受体。 无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用； 镇痛作用可维持46小时。 具有轻度的耐药性和依赖性。,第四节 其他镇痛药,滥用！,具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。 其镇痛作用弱于哌替啶，强于解热镇痛药。 对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，对急性锐痛(如手术后疼痛，创伤性疼痛等)、晚期癌症痛效果较差。 作用机制可能与通过抑

14、制脑干网状结构上行激活系统、阻滞脑内多巴胺受体的功能有关。治疗量无成瘾性。,罗通定 Rotundine,3. 用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。 4. 镇静和安定作用，用于疼痛性失眠； 5. 不良反应小，无成瘾性。,【特点】 1. 口服吸收好； 2. 镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。,纳洛酮naloxone 纳曲酮naltrexone 二者的化学结构均与morphine相似； 对、和受体均有竞争性拮抗作用。 可迅速消除吗啡中毒引起的呼吸抑制、血压降低和昏迷等作用。还有抗休克作用。 对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断综合征。纳

15、洛酮对抗休克时内啡肽的作用。,第五节 阿片受体拮抗剂,【药理作用】 纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。 【临床应用】 主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。,精 神 依 赖 性,身 体 依 赖 性,阿片类药物依赖性的机制,一. 阿片身体依赖性的机制,长期给药,二. 阿片精神依赖性的机制,长期给药,药物依赖性的治疗,诊断,阿片类药物依赖性的治疗,对阿片类药物依赖性进行的治疗过程为“戒毒”。一般包括三个阶段:脱毒康复重新步入社会的辅导。 （一）戒毒第一步：脱毒

16、治疗 脱毒治疗可以缓解或消除吸毒者在戒毒期间严重的戒断综合症，减轻患者的不适反应，解除病人的痛苦。主要采用以下两种方法：,阿片类药物依赖性的治疗,阿片受体激动药：用维持时间长、成瘾性较低的阿片受体激动药来部分满足吸毒者的要求，然后将药量逐渐减少，使戒断症状逐渐消失，在两周内可达到平稳脱毒的目的，如美沙酮等。,药物治疗：主要有两类药物,阿片类药物急性脱毒本身仍可成瘾。目前的非阿片类药物仅起辅助治疗作用。其中clonidine为2受体激动药，可抑制脑内蓝斑放电并减轻戒断症状，故可用于脱毒。但仅对轻症患者有效，对重症患者疗效欠佳。,非阿片类受体激动药,脱毒治疗 缓解, 消除戒毒期间的戒断症状,1. 脱毒治疗,(1) 阿片受体激动药,(2) 阿片受体拮抗药,(3) 其它,解除身体依赖性,2. 康复治疗 解除精神依赖性,美沙酮, -乙酰美沙酮长期给药,3. 回归社会 彻底摆脱毒瘾,前23d给阿片受体激动