心血管药物治疗学之BRB#特选借鉴

1、1. 阿替洛尔是一种相对无效的B受体阻滞剂。2. 在射血分数（EF）40%的NYHA心功能1级患者以及伴有HF的心肌梗死（MI）或不伴有HF的LV功能不全患者中，B受体阻滞剂的推荐等级与血管紧张素抑制剂（ACEI）是相同的。3. 与以往的知识相反，B受体阻滞剂应被推荐用于患有高血压（伴或不伴蛋白尿）的糖尿病患者以及有冠心病（CHD）的糖尿病患者。 B受体阻滞剂不建议用于年龄超过65岁的高血压患者的说法是错误的。4. 在轻中度的心力衰竭患者中，B受体阻滞剂能够使死亡率降低36%，而ACEI抑制剂为21%。5. 担心B受体阻滞剂会对血脂水平产生不利影响是没有根据的。6. 地尔硫卓和维拉帕米已被证实

2、能够增加伴有左室功能不全的急性心肌梗死患者的死亡率。7. 由于钙拮抗剂已被证实能够增加患有高血压的糖尿病患者的心血管病死亡率，作者强烈推荐在除易于发生低血糖的糖尿病患者之外的患者中使用B受体阻滞剂。8. 普萘洛尔可能需要46周达到稳定的血浆药物浓度，原因是程度较大的肝脏代谢。普萘洛尔应当每天3次给药，持续大约6周，然后每天两次给药，或者长效普萘洛尔160240mg/d。9. 所有B受体阻滞剂的大剂量给药时均可以阻滞B2受体。小剂量时才具有选择性，而在缓解心绞痛或者控制高血压所需剂量下可能丧失选择性。10. 比索洛尔是目前最具有心脏选择性的B受体阻滞剂，在治疗患有COPD的患者时要比美托洛尔更安

3、全。11. B2受体对儿茶酚胺的刺激可以产生一过性的低钾血症。因此在急性心肌梗死(AMI)期间肾上腺素和去甲肾上腺素增加时，不激动B2受体的心脏选择性药物可能无法维持稳定的血钾浓度。 非心脏选择性药物在预防应激过程中和可能发生在AMI过程中的血钾浓度波动方面要优于选择性药物。 非选择性药物的心脏保护作用更大；卡维地洛、普萘洛尔和噻吗洛尔已在良好对照的RCT中被证实能够降低总死亡率并预防心脏性死亡。因此，在AMI和心肌梗死后心力衰竭的患者中，卡维地洛应当替换常用的美托洛尔。12 肾上腺素受体阻滞剂所带来的有意作用：l 心率的降低延长了舒张期的时间，从而改善冠状动脉的舒张期充盈。该作用在心绞痛患者

4、的活动期间显得尤为重要。l RPP降低，因此心肌需氧量减少，从而导致心肌缺血的改善。l 减少心源性猝死。l 致死性心律失常的减少，VF阈值的增加以及良性室性及室上性心律失常的改善l 心肌收缩速度和力度的降低会导致心肌需氧量的减少，同时，还会减慢主动脉压增加的速度，这对预防和治疗主动脉夹层而言很重要。l 射血速度的降低能够降低动脉壁上的液体压，降低斑块破裂的发生率，可能会避免患者发生冠状动脉血栓形成和致死或非致死性心肌梗死。l 可以预防由于儿茶酚胺又到的早晨的血小板聚集，同时，还可能会降低早晨的急性心梗的峰值发生率。l 较低的心律变异性能够预测心肌梗死后患者的死亡率。美托洛尔和阿替洛尔能够增加C

5、HD患者的心律变异性。13 BRB与CCB、口服硝酸盐类比较：l BRB和CCB已被证实在单用时对心绞痛的缓解作用要强于硝酸盐类。l 在动物模型中，BRB可以改善流至器质性闭塞远端心内膜下缺血心肌的血流，而CCB可能降低血流。BRB可以通过激活自控机制将血流从心外膜转向流血的心内膜下心肌。CCB可能导致相反的结果，因而可以导致临界冠状动脉狭窄的患者出现病情恶化。不幸的是，当CCB在不联合BRB的情况下用于UA患者时，可以增加胸痛和心肌梗死的发生率，同时似乎会增加UA患者中最大亚组的死亡率。口服硝酸盐类的作用与CCB类似。l 目前有个误导的趋势，即用CCB代替BRB来治疗心绞痛。l 在不稳定性心

6、绞痛机制尚不清楚的患者中，BRB应与CCB或硝酸盐连用。14 警告：1 不建议用于失代偿级心力衰竭的患者。 2 严重的心脏扩大时相对禁忌症。 3 不建议用于EF20%的患者 4 不建议用于有症状的心动过缓或变时性功能不全 5 不建议用于传导缺陷或二度或三度房室传导阻滞。 6 支气管哮喘为禁忌证。COPD是相对禁忌证，主要取决于其严重程度以及对BRB的需要程度。 7 严重的变态反应性鼻炎为相对禁忌。 8 避免治疗的突然中断。需要停用时剂量应在23周以上的时间里逐渐降低，在停药期间要增加硝酸盐类和（或）CCB治疗。 9 易于发生低血糖的胰岛素依赖的糖尿病为相对禁忌证。 10 严重PVD（包括雷诺病

7、）为禁忌证。 各论比索洛尔：降压效果优于阿替洛尔。最重要的是该药是真正的24小时有效，可以每天给药一次。 卡维地洛：现有最有效的BRB之一，被认为是急性心肌梗死和梗死后预防，尤其是伴有左室功能不全是的最佳选择。该药还被推荐于高血压的治疗，特别是患有糖尿病或糖尿病前期的高血压患者，原因是该药已被证实比美托洛尔更能改善胰岛素敏感性。 不适用于具有肝损害临床症状的患者，如存在肝损伤证据，应立即停药，并不再使用。与美托洛尔相比，卡维地洛稳定HbA1c，改善胰岛素抵抗，并因阻断RAS而减缓微白蛋白尿的进展。 美托洛尔：对预防清晨的儿茶酚胺释放和清晨的致死性心肌梗死具有重要作用。如果发生了支气管痉挛，2受体激动剂治疗是有效的。 一定注意小剂量开始治疗。 普萘洛尔：禁用于心力衰竭或EF35%的患