上肢神经损伤的定位诊断.ppt

1、上肢神经损伤的定位诊断,昆明医学院附属延安医院 昆明市延安医院 骨科 赵烽,神经损伤，包括脊髓，神经根和周围神经的损伤，临床上很常见。为进行正确的治疗，首先必须确定损伤的部位。因此，准确的神经定位检查在临床上十分重要。 脊髓和神经损伤的共同特点是在肢体上产生节段性的运动肌力，感觉和反射的改变。因此通过对运动肌力，感觉和反射的检查可作出正确的神经损伤定位诊断。,臂丛神经的组成,臂丛神经由颈5到胸1神经组成。根据不同部位可分为神经根，神经干，神经股，神经束及神经分支。,根性损伤的定位诊断,颈5神经根的定位,颈5神经根定位的主要标志性表现为：运动（三角肌）肩外展，反射肱二头肌反射，感觉上臂外侧。,运

2、动检查,三角肌和肱二头肌是颈5神经支配的最容易检查的两块肌肉。三角肌几乎是单纯由颈5神经根支配的肌肉，是颈5神经根的定位标志。肱二头肌由颈5和颈6神经根支配，单独用肱二头肌检查来确定颈5神经根的定位，由于这种重叠得神经支配，可能是不准确的。,主要的肩外展肌：三角肌（中部）颈5颈6神经（腋神经）岗上肌颈5，颈6神经（肩胛上神经）次要的肩外展肌三角肌（前部和后部）前锯肌起直接稳定肩胛骨的作用，因为肩外展需要稳定的肩胛骨。,反射检查,肱二头肌反射是颈5神经根功能得主要指标，但它也含有少量的颈6神经根成分。因为肱二头肌由颈5和颈6两个主要的神经节段支配，只要肱二头肌反射的强度与对侧比较稍有减弱即提示有

3、病变存在。,感觉检查,上臂外侧（腋神经）颈5神经根支配上臂外侧的感觉，从肩部顶端至肘部。而腋神经的绝对支配区位于三角肌外侧部之上。在颈5神经皮节的感觉支配内这个局限的感觉区，可帮助区别是腋神经损伤还是颈5神经根损伤。,颈6神经根的定位,颈6神经根定位的主要标志为：运动（桡侧伸腕肌）伸腕，反射肱桡肌反射，感觉前臂外侧，拇，食指。,运动检查：,桡侧伸腕肌由颈6神经根支配，伸腕的力量大部来自桡侧伸腕。因此我们可用伸腕检查作为颈6神经根的定位指标。尺侧伸腕机主要由颈7神经根支配，如果颈6神经支配丧失，颈7神经支配正常，伸腕时腕部将向尺偏。肱二头肌颈6神经（肌皮神经）,反射检查：,肱桡肌反射肱桡肌通过桡

4、神经由颈6神经支配，因此肱桡肌反射可作为颈6神经损伤得定为依据。肱二头肌反射,感觉检查：,前臂外侧皮神经（肌皮神经）颈6神经支配前臂外侧，拇，食指及中指桡侧半的皮肤感觉。,颈7神经根的定位,颈7神经损伤的标志性表现为：运动（屈腕肌）屈腕，反射肱二头肌反射，感觉中指。,运动检查,肱三头肌，屈腕肌虽然有部分由颈8神经支配，但他们主要由颈7神经支配的肌肉，可通过检查这些肌肉来定位颈7神经。,肱三头肌颈7神经根（桡神经）伸肘肌力小于3级，在应排除重力的情况下检查肱三头肌的肌力。正常的肱三头肌功能对于病人使用手杖和扶拐行走时分重要。 屈腕肌颈7神经（正中神经和尺神经）桡侧屈腕肌颈7神经根（正中神经）尺侧

5、屈腕肌颈8神经根（尺神经） 伸指肌颈7神经根（桡神经）伸指肌包括伸指总肌，食指固有伸肌和小指固有伸肌。,桡侧屈腕肌由颈7神经根支配，是屈腕肌中比较重要的一个，大部分屈腕力由它供给。因此，可用屈腕检查来定位颈7神经根。尺侧屈腕肌由颈8神经根支配，产生的屈腕力较小，但它作为腕关节的屈曲轴，因此，正常屈腕时偏向尺侧。,反射检查,肱三头肌反射：肱三头肌的反射由桡神经中的颈7神经支配，因此，肱三头肌反射可作为颈7神经根的定位指标。,感觉检查,中指：颈7神经支配中指的皮肤感觉。因为中指的皮肤感觉也由颈6颈8神经支配，所以颈7神经没有确切定位的感觉支配区，即感觉检查对颈7神经的定位没有重要价值。,颈8神经根

6、定位,颈8神经根定位的主要标志性表现为： 运动（屈指肌）屈指，感觉环小指及前臂内侧的远侧半。,运动检查,屈指浅肌正中神经（颈8神经）屈指深肌正中神经和尺神经（颈8神经）蚓状肌正中神经和尺神经（颈8胸1神经）,屈曲远侧指间关节的屈指深肌和屈曲掌指关节的蚓状肌，通常是手的尺侧半由尺神经支配，桡侧半由正中神经支配。如果颈8神经根损伤，整个屈指深肌软弱，所有手指的屈曲均无力。而尺神经损伤时，其功能障碍仅限于环，小指。屈曲近指间关节的屈指浅肌仅由正中神经支配，颈8神经根和正中神经损伤均可使其功能受到影响。,感觉检查 前臂内侧（前臂内侧皮神经）颈8神经支配环小指和前臂内侧远侧半的皮肤感觉，小指尺侧是尺神经

7、的感觉绝对支配区（主要是颈8神经支配），是颈8神经感觉定位检查最可靠的部位。 反射检查 颈8神经无特异性的反射检查。,胸1神经根定位,胸1神经根定位的主要标志性表现为： 运动（骨间肌）手指内收外展。 感觉前臂内侧上半部和臂内侧下半部。,运动检查,手指外展骨间背侧肌和小指外展肌，尺神经（胸1神经）,上臂型臂丛神经损伤的定位,主要为颈5，6神经根或上干神经损伤，出现腋神经，肌皮神经，胸长神经，肩胛上神经和肩胛背神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。使三角肌，肱二头肌，肱肌，前锯肌，肩胛下肌，大园肌，崗上肌，岗下肌，提肩胛肌，大小菱形肌，桡侧腕屈肌，旋前圆肌，肱桡肌，桡侧伸腕肌，旋后肌等麻痹。 虽然众

8、多肌肉的功能受到影响，但它可用颈5，6神经根定位的体征来表示，临床上表现为：,运动检查,主要检查肩外展（三角肌颈5神经），屈肘（肱二头肌颈5，6神经），伸腕（桡侧伸腕肌颈6神经）等功能，即可确定诊断。,感觉检查：,肩外侧（颈5神经），上臂外侧，前臂外侧，拇指和食指（颈6神经）的感觉功能障碍。,反射检查：,肱二头肌和肱桡肌反射。,下臂型臂丛神经损伤的定位,主要为颈8和胸1神经根或下干神经损伤，出现尺神经，臂内侧和前臂内侧皮神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。使尺侧腕屈肌，指屈肌，大小鱼际肌，全部骨间肌，蚓状肌麻痹，以及指伸肌部分麻痹。临床上表现为肩、肘、腕关节功能基本正常，手部功能严重障碍，即手

9、指不能屈，指间关节不能伸，拇指不能对掌，手指内收外展受限。,可用颈8胸1神经根定位来检查。运动检查：主要检查屈指肌（颈8神经）和骨间肌（胸1神经）的功能。感觉检查：手部尺侧半，前臂内侧（颈8神经）和上臂内侧（胸1神经）皮肤感觉障碍。,全臂丛型臂丛神经损伤的定位,损伤涉及全臂丛各个神经根，即颈5，6，7，8和胸1神经根。整个上肢包括肩，肘，腕，指的功能根据神经损伤的程度而出现不同的功能障碍。所有反射，即肱二头肌反射，肱三头肌反射以及肱桡肌反射均消失。完全撕脱伤还可出现Horner征（瞳孔缩小，眼球内陷，眼睑下垂，半侧面部无汗）。,正中神经损伤的定位诊断,正中神经由臂丛神经外侧束来的外侧头（颈6，

10、7）和内侧束来的内侧头（颈8胸1）在腋动脉末段之前会和而成，在上臂无分支，前臂支配除尺侧屈腕肌和环小指以外的所有屈肌，手部支配母短展肌，母对掌肌，母短屈肌外侧头和1，2第蚓状肌，皮支支配母，食，中指和环指桡侧半的皮肤感觉。 临床定位主要包括肘部与腕部损伤的定位。,正中神经腕部损伤的定位,正中神经腕部（低位）损伤定位的主要标志性表现为： 运动拇对掌。 感觉手部桡侧半。,运动检查：,正中神经在腕以下主要支配母短展肌及拇对掌肌。因此，主要检查拇对掌功能。方法为，将腕关节保持在功能位，令病人将拇指与手掌垂直外展，此时于拇指桡侧加以对抗力，并于鱼际部触摸肌肉收缩情况，然后令病人将拇指与小指尖相对。正中神

11、经损伤时，大鱼际肌萎缩，病人拇指处于内收内旋位，拇对掌功能丧失。,感觉检查：,检查手掌桡侧，拇食中指及环指桡侧半掌面及其背面近指关节远端的皮肤感觉，其中正中神经的感觉绝对支配区为食，中指末节。,正中神经肘部损伤的定位,正中神经肘部及肘上（高位）损伤定位的主要标志性表现为： 运动拇对掌，拇指指间关节屈曲。 感觉手部桡侧半。,正中神经肘部或肘上损伤，虽然其支配的所有肌肉全部麻痹，但由于尺神经支配的肌肉的代偿作用，除具有腕部损伤所出现的佂象外，仅出现拇指和食指指间关节屈曲功能受限，其感觉检查范围亦与腕部损伤相同。,尺神经损伤的定位诊断,尺神经系由来自颈8与胸1神经根的臂丛内侧束延续而成。尺神经上臂无

12、分支，于肘部发出分之支配尺侧腕屈肌和环，小指指深屈肌。,尺神经于前臂下三分之一处分出手背支支配手背尺侧半和尺侧两个半指的皮肤感觉，经豌豆骨与钩骨之间至手掌分为浅深两支。浅支支配手掌尺侧和尺侧一个半手指掌面的皮肤感觉，但仅小指为尺神经的感觉绝对支配区。深支支配小鱼际（小指外展肌，小指短屈肌，小指对掌肌），全部骨间肌，第三，四蚓状肌，拇收肌和拇短屈肌内侧头。,尺神经在腕部和肘部位置表浅，易于损伤。常在肘部（肘管）和腕部（尺管Goyon管）受压而产生慢性损伤。尺神经在上臂无分支，因此，肘上尺神经损伤产生的表现与肘部损伤相同。,尺神经腕部（低位）损伤的定位,尺神经腕部损伤定位的主要标志性表现为： 运动

13、手指内收外展。 感觉手部尺侧半，环，小指。,运动检查：,主要检查手指内收外展功能。尺神经损伤时，由于骨间肌和第三，四蚓状肌麻痹，出现手指内收外展功能障碍及环，小指爪形畸形。,感觉检查：,主要检查手掌尺侧半和小指，环指尺侧半的皮肤感觉，尺神经的感觉绝对支配区仅为小指。由于尺神经手背支已于前臂远端三分之一处分出。因此，腕部掌侧尺神经损伤，手部尺侧无感觉障碍。,尺神经肘部（高位）损伤的定位,尺神经肘部及肘上部损伤定位的主要标志性表现为： 运动手指内收外展小指末节屈曲。 感觉手部尺侧半，环，小指。,运动检查：,主要检查环小指指深屈肌的功能。肘部尺神经损伤时，除具有腕部损伤时的手内肌麻痹，手指内收外展功

14、能受限外，它所支配的尺侧屈腕肌和环小指指深屈肌亦麻痹，但由于桡侧腕屈肌和指浅屈肌由正中神经支配，因此，病人屈腕功能和屈指功能无明显障碍，检查时只能发现环，小指末节，特别是小指末节不能屈曲或屈曲功能减弱。,感觉检查：,除检查手掌尺侧和小指及环指尺侧半掌面皮肤感觉外，由于尺神经背侧支亦受累及，因此手背尺侧亦出现感觉功能障碍。,桡神经损伤的定位诊断,桡神经来自臂丛后束，主要包含颈6，7，8的神经纤维，也有少量胸1的神经纤维。桡神经在肱骨中段以上分之支配肱三头肌。肱骨中部至肘部分支支配肱桡肌，桡侧腕长伸肌和肘后肌。肘关节以下于前臂近端分支支配桡侧腕短伸肌，旋后肌，指总伸肌，食指和小指固有伸肌，尺侧腕伸

15、肌，拇长展肌，拇长伸肌和拇短伸肌。,桡神经腕部损伤的定位,桡神经在腕部仅为单一的感觉神经，腕部桡神经损伤无运动功能障碍，仅需检查第一，二掌骨背侧的皮肤感觉。,桡神经前臂近端损伤的定位,桡神经前臂近端损伤定位的主要标志性表现为： 运动伸拇，伸指。 感觉手部虎口背侧。,运动检查：,主要检查伸拇和伸指功能。由于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支已于肘上部分出，因此，前臂近端桡神经损伤时伸腕功能基本正常。注意：指长伸肌（指总伸肌，食，小指固有伸肌）主要功能是伸掌指关节，指间关节伸展功能是骨间肌的作用。因此，桡神经损伤的病人，指间关节仍可伸直，不要将此误认为是桡神经的功能。,感觉检查：,前臂近端桡神经损伤多由于前臂背侧切割伤或刺伤所致，常为单纯桡神经深支的损伤，桡神经浅支正常，因此，常无感觉障碍出现。,桡神经上臂中断损伤的定位,桡神经上臂中断损伤定位的主要标志性表现为： 运动伸腕，伸指。 感觉手部虎口背侧，前臂背侧。,运动检查：,除检查伸拇，伸指功能外，主要检查肱桡肌和桡侧腕长伸肌的功能。此部位于肱三头肌肌支以下，肱桡肌与桡侧腕长伸肌肌支以上，因此，病人除伸肘功能正常以外，伸腕，伸指，伸拇功能均障碍。,感觉检查：,上臂中部桡神经损伤，除桡神经浅支受影响外，还