肺癌的诊断和治疗原则#培训学习

1、肺癌的诊断和治疗原则中日友好医院崔慧娟一、概要(1)定义和流行病学原发性支气管肺癌是目前世界各国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率居第一位。2012年世界上最常见的癌症为肺癌(180万，13% )、乳腺癌(170万，11.9% )和结直肠癌(140万，9.7% )。最致命的癌症是肺癌(160万，19.4% )，肝癌(80万，9.1% )和胃癌(70万，8.8% )。肺癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，根据2012年卫生统计年鉴，2009年肺癌的发病率和死亡率都占中国恶性肿瘤的第一位。(2)病因1 .吸烟2 .空气污染3、职业因素：吸入放射性物质，长期接触气体、沥青、含放射性金属矿、微波辐射4 .放射线

2、治疗5、其他：免疫功能下降(3)病理肺癌大分类：1 .肿瘤发生部位(1)中央型：肿瘤发生在段以上的支气管，即支气管和段支气管。(2)周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。(3)弥漫型：肿瘤发生于细支气管和肺泡，弥漫分布于两肺。(PPT4)如图所示，从左到右，是3种肺癌的CT图像图。2 .以肿瘤的肉眼形态进行分类(1)管内型：肿瘤仅限于较大的支气管腔内，呈息肉状或油菜花状，向管腔内突出，也能沿管壁扩展，呈管鞘状，多无管壁外浸润。(2)管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管壁，管壁粘膜皱纹消失，表面呈颗粒状或肉芽状，管壁厚，管腔狭窄，浸润管壁外组织，在肿瘤的切面上可见支气管，管壁结构还存在。(3)结节型：肿瘤

3、呈圆形或类圆形，直径不到5，与周围组织的边界清晰时，肿瘤边缘常呈小分叶状。(4)块状型：肿瘤形状不规则，直径大于5厘米，边缘大部分叶状，与周围肺组织边界不清楚。(5)弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿瘤，呈扩散浸润，波及肺叶和肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。(4)产生组织1、支气管表面上皮的基底细胞发生鳞状细胞癌(鳞状细胞癌)，腺癌或腺鳞状细胞癌。2、支气管表面上皮的神经内分泌细胞能发生神经内分泌癌小细胞肺癌。3、肺泡型上皮及细支气管Clara细胞能发生细支气管肺泡癌。另一方面，Yesner等人无论肺癌的组织类型如何，都强调了来源于上皮下地层的小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。 用于解释不同类型

4、肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及癌细胞种类随时间和治疗的影响而变化的原因。二、肺癌的分类(1)肺癌的组织学类型2004年WHO肺癌组织学的类型如下1 .鳞状细胞癌(1)鳞状细胞癌、乳头亚型(2)鳞状细胞癌、透明细胞亚型(3)鳞状细胞癌、小细胞亚型(4)鳞状细胞癌、基底细胞亚型2、小细胞癌(1)复合性小细胞癌3、腺癌(1)腺癌、混合型(2)腺泡状腺癌(3)乳头腺癌(4)细支气管肺泡癌(5)细支气管肺泡癌，非粘液性(6)细支气管肺泡癌，粘液性(7)细支气管肺泡癌，粘液和非粘液混合性或不能确定(8)伴有粘液产生的实质腺癌(9)胎儿性腺癌(10 )粘液性腺癌(11 )黏液性囊肿腺癌(12

5、)印环细胞癌(13 )透明细胞腺癌4、大细胞癌(1)大细胞神经内分泌癌(2)复合性大细胞神经内分泌癌(3)基底细胞样癌(4)淋巴上皮样癌(5)透明细胞癌(6)大细胞癌伴有横纹肌样表型5、腺鳞状细胞癌6、肉瘤样癌7、多形性癌8、纺锤状细胞癌9、巨细胞癌10、癌肉瘤11 .肺母细胞瘤12 .类癌(1)典型的类癌(2)不典型的类癌13 .唾液腺肿瘤14、粘液表皮样癌15、腺样囊性癌16、上皮肌上皮癌(二)不同类型肺癌的生物临床特征(PPT9 )如图所示，图是中央型肺癌CT图像图。 鳞状细胞癌、小细胞癌的中心型很常见。(PPT10 )如图所示，图是周围型肺癌CT图像图。 腺癌、大细胞癌以周边型居多。腺

6、癌的特殊亚型细支气管肺泡癌来源于型肺泡上皮和Clara细胞，以单一结节、多发结节、有时肺炎进展的形式，从一叶迅速扩展到其他叶。细支气管肺泡癌与吸烟无关，可能发生在过去有肺病的患者中。小细胞肺癌来源于支气管上皮和粘液腺的Kulchitsky细胞，在癌细胞电镜下常见于神经内分泌颗粒，临床上伴有异位内分泌综合征。 小细胞肺癌经常迅速扩散到纵隔和重要器官，一般非小细胞肺癌的生存期短，预后差。三、临床表现(1)症状1、原发灶的症状(1)刺激性干咳。(2)痰上有血或血痰。(3)胸痛。(4)发烧。呼吸急促。2 .转移相关症状(1)纵隔淋巴结转移、侵犯回转神经出现嘶声。(2)癌侵犯上腔静脉，出现面颈部浮肿等上

7、腔静脉压迫综合征的症状。(3)癌肿侵入胸膜，引起胸膜腔积液，多为血性的大量液体积液后，就会窒息。(4)癌症侵犯胸膜和胸壁，引起剧烈胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉曲张、浮肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷入、面部无汗等颈交感神经综合征的表现(霍纳综合征)(6)最近出现的头痛、恶心、晕眩、视力障碍等神经系统症状和生命体征必须考虑到脑转移的可能性。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙上升，必须考虑骨转移的可能性。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶

8、或胆红素升高应考虑肝转移的可能性。(9)皮下转移时可以接触到皮下结节。(10 )血液转移到其他器官后，就会出现转移器官的相应症状。(2)生命体征1、多数肺癌患者无明显阳性征象。2、患者原因不明，长期不能治好的肺外征象，如太鼓拨指(趾)、非游走性肺性关节痛、男性乳腺增生、皮肤发黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3、临床表现非常可疑的肺癌患者，体检提示声带麻痹、上腔静脉闭塞综合征、Horner综合征、Pancoast综合征等有局部浸润和转移的可能性。4、临床表现非常可疑的肺癌患者，体检提示肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等远处转移的可能性。四、辅助检查(1)通常检查1 .胸部x射线检查2

9、 .胸部CT检查3、b型超声波检查4 .核磁共振检查5、骨扫描检查6、PET-CT检查(2)内窥镜检查1 .纤维支气管镜检查2 .纤维支气管镜引导壁穿刺纵隔淋巴结穿刺活检术(TBNA )和纤维支气管镜引导壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA )3、纵隔镜检查4 .胸腔镜检查(3)其他检查技术1、痰细胞学检查2、胸壁肺内肿瘤穿刺针吸活检术(TTNA )3、胸腔穿刺术4 .胸膜活检术5、表在淋巴结活检术(4)血液肿瘤标志物检查1、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA ) :目前血清中的CEA检测主要用于肺癌预后的判断和治疗过程的监测，对腺癌敏感。2、神经特异性烯醇酶

10、(neurone specific enolase，NSE ) :小细胞肺癌的优先标志，用于监测小细胞肺癌的诊断和治疗反应。3、胃泌素前体(ProGRP )对SCLC具有较高的敏感性和特异性。 比神经元特异性烯醇酶更特异性和敏感。4、细胞角蛋白片段19 (cytokeratin fragment，CYFRA21-1 ) :对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定的参考意义。5、鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC ) :对监测肺鳞状细胞癌的疗效和判断预后有价值。(5)肺癌驱动基因检测驱动基因的发现是肺癌研究的里程碑肺癌驱动基因：发现EGFR、HER

11、-2、BRAF、KRAS、P13K、ak1、MEK1、NRAS突变、ALK重组和MET扩增。表皮生长因子(epidermalgrowthfactorreceptor.EGFR )变异伊利沙、特洛伊、凯美尼。间变淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase ALK )变异康纳佐奇尼。(PPT21 )如图所示，图标是370例中国肺腺癌和140例日本肺腺癌基因突变模式图。 研究表明，EGFR突变率是根本原因，EGFR仍然是亚裔腺癌最常见的驱动基因。五、诊断肺癌的完全诊断包括定性诊断和分期诊断。根据国际肺癌研究协会(IAS LC ) 2009年第7版分期标准，肺癌的定性诊断和分期诊

12、断如下(1)定性诊断1 .原发肿瘤(t )。TX :原发性肿瘤无法评价，或者痰支气管清洗液发现了癌细胞，但是影像学和支气管镜看不到的肿瘤。T0 :没有原发性肿瘤的证据。Tis :原位癌。T1:肿瘤最大直径 3cm，周围被肺、脏器胸膜包围，支气管镜下肿瘤不超过叶支气管(不累及主支气管)。T1a :肿瘤最大直径2厘米。T1b :肿瘤最大直径2cm且3cm。T2 :肿瘤的大小或范围相当于以下任一种：肿瘤的最大直径3cm； 虽然7cm以下波及到主支气管，但从隆突波及到脏胸膜至肺门的肺不扩张或是闭塞性肺炎，但没有波及到全肺。T2a :肿瘤最大直径5cm，肿瘤最大直径3cm，可累及主支气管，但从隆突到2

13、cm脏胸膜，扩展到肺门的肺不扩张或闭塞性肺炎，但没有波及全肺。T2b :肿瘤最大直径5cm且7cm。T3:任何大小的肿瘤都是直接侵犯胸壁(包括肺上沟瘤)、横膈膜、纵隔胸膜、心包的肿瘤，位于距隆起2cm以内的主支气管，但不能达到隆起的肺衰竭和闭塞性肺炎。 肿瘤最大直径7cm； 核电站巢和同叶的单个或多个卫星巢。T4:多大的肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、椎体、隆起的结构之一或与原发灶不同的叶片单发或多发灶。2、区域淋巴结(n )。PS :地区淋巴结不能评价。N0 :区域淋巴结无转移。N1 :转移到同侧支气管旁淋巴结和同侧肺门淋巴结、肺内淋巴结，包括原发性肿瘤直接浸润。N2

14、:转移到同侧纵隔和隆起下淋巴结。N3:转移到对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。3、远处转移(m )。PS :不能评价远程转移。M0 :没有远处的迁移。M1:远处有转移。M1a :胸膜播种(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节)。 对侧肺叶的转移性结节。M1b :在胸腔外移动得很远。(2)分期诊断肺癌TNM分期有3种： (1 ) pTNM :手术后，切除标本后进行的分期，该分期是最准确的(2)ctnm:TTNA、PET-CT、MRI等辅助检测不做手术的分期(3 ) rTNM :又称为再分期，治疗后临床常用的TNM分期如下0 : Tis、N0、M0；IA : T1a

15、、b、N0、M0；IB : T2a、N0、M0；PS:PS、PS1K 0、PS1K 0、PS0PS0K 0；IIB : T2N1M0、T3N0M0；IIIA : T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0、T4N0M0、T4N1M0；IIIB : T4N2M0、任意t、N3M0；PS :任何t，任何n，M1a，b。中国卫生部于2011年对常见肿瘤发布了一些诊疗指南：卫生部肺癌诊疗指南(2011 )、肝细胞肝癌规范化诊疗指南、直肠癌规范化诊疗指南、乳腺癌诊疗规范(2011年版)、食管癌规范化诊疗指南、胃癌诊疗规范(2011年版)、胰腺癌诊疗规范(2011年版)非小细胞肺癌分期治疗模式一、概要目前综合管理仍是非小细胞肺癌(NSCLC )治疗的主流。手术、化疗、放疗、靶向治疗各有适用范围和应用时期。二、手术适应症(1)非小细胞肺癌、期和部分a期(T3N1-2M0； T1-2N2