医保管理与操作.ppt

1、市医保中心 竺小方,医疗保险管理与操作,第一部分 基本医疗保险制度改革的慨况,第二部分 基本医疗保险名词,第四部分 医疗保障框架,第六部分 医保操作,第七部分 交流与沟通,第三部分 基本医疗保险保“基本”理念,第五部分 医保政策与管理,医 改 发 展 态 势,第一部分,近期目标 两个明显 中长期目标 两个人人,新医改的总体目标,1、居民“看病难、看病贵”的问题明显缓解 2、居民就医费用负担明显减轻,1、人人享有基本医疗保障 2、人人享有基本医疗卫生服务,加快推进医疗保险三项统筹工作:,努力提高基本医疗保险待遇水平:,温州市区医疗保险发展趋势,城乡统筹 门诊统筹 市级统筹,提高封顶线,调整支付比

2、例,适当降低住院起付标准,第 二 部 分,基 本 医 疗 保 险 理 念,保 “基 本”,医 疗 保 险 名 词,第三部分,指不列入基本医疗 支付范围的医疗费用。,指已列入基本医疗保险支付范围，先应由个人支付部分的医疗费用。,住院时，统筹基金与救助基金补助时，由个人按比例支付的基本 医疗起付标准以下的部分医疗费用。,使用了医保药品目录规定支付之外的药品费用； 使用了医疗服务目录不予支付部分医疗服务项目的医疗费用； 超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用； 以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。,门诊时，个人帐户用完后，由个人按规定支付的部分医疗费用； 住院时，由个人支付的基本医

3、疗起付标准以下的医疗费用;,指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。,起付标准（ 即起付线） 指在一个医保结算年度内，职工住院医疗费用发生到一定额度时, 统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。,住院时，医护人员如何正确解释“起付标准”,？,所谓最高支付限额，就是通常所说的“最高限额”，是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由医疗救助等途径解决。,医保结算年度不同于自然年度,我市基本医疗保险规定：医保结算年度为每年的4月1日次年的3月31日,第四部分,医 疗 保 障 构 架,13

4、,城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新型农村医疗,城乡医疗救助体系,公务员医疗补助,商业健康保险,企业补充保险,大病 医疗救助,补充层次,主体层次,托底层次,基本医疗保险制度,补充医疗保险,社会医疗救助,“三纵三横”构架,第五部分,医 保 政 策 与 管 理,一、 政策,二、政策,医保政策与管理,三、费用结算政策,一、 政策,医保政策与管理,二、政策,三、费用结算政策,药品目录,药品管理总论,简称 ，是基本医疗保险 支付药品费用的标准。, “备注”一栏标注了适应证的药品,-是指参保病人，在出现符合适应证限 制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按 规定支付。反之，则不支付。,药品管理总论

5、,药品目录新政,管理性政策 中西分治： 开具西药须符合西医疾病诊治原则 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。 优先选择原则： 甲类、常释剂型优先选择 控制输液治疗,药品目录的命名规则（西药）,中文：通用名； 英文：国际非专利药名（INN）表达化学成分的部分 命名：通用名称中表达主要化学成份部分，不包含盐基、酸根、“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等； “备注”栏标有“”的药品，因其组成和适应证类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称，具体名称见范例。 西药通用名称一致的口服剂型，说明书

6、中明确适用于儿童的，剂型能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。,通用名原则解释,通用名称中表达化学成分部分与药品目录中名称一致且剂型相同的西药，属于药品目录的药品： 商品名或规格或生产厂家不同的西药。 酸根或盐基不同的西药。 前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药。 通用名称中剂型前的部分与药品目录中名称剂型前的部分一致且剂型相同的中成药，商品名或规格或生产厂家不同，属于药品目录的药品。,药品目录的剂型规范（中成药）,中成药剂型： 丸剂：水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；

7、胶囊剂：指硬胶囊，不含软胶囊； 其它剂型：以药品目录标注的剂型为准。,限定支付的解释,临床用药监督依据 合法：按药品法定说明书的适应证； 合理： 符合处方管理办法； 临床技术操作规范； 临床诊疗指南； 药物临床应用指导原则等。 限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。,抗微生物药之管理与控制使用:,药品管理各论,限定支付范围：与浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（浙卫发2019362号）接规,抗微生物药之管理与控制方法：抗微生物药物的选用，应以窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。 使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳： 限 二线抗菌药物用药： 限三线抗菌药物用药： 重度

8、感染患者的三线抗菌药物用药。,外科围手术期预防用药时间：类、类类切口, 原则上不超过48小时； 类切口，一般不超过超过5天。,肠内及肠外营养治疗药之管理与控制,药品管理各论,肠外营养剂 1、氨基酸：分类指导治疗 平衡型氨基酸制剂 疾病适用型氨基酸制剂 A 用于肾病的氨基酸制剂 B 用于肝病的氨基酸制剂 C 用于创伤的氨基酸制剂(应激型) 2、脂肪乳氨基酸葡萄糖 3、脂肪乳,肠内营养剂其中疾病特异型肠内营养剂还应有相应疾病患者,肠内及肠外营养治疗药之管理与控制,药品管理各论,平衡型氨基酸制剂： 复方氨基酸18AA18AA-、18AA-、18AA-（18AAF）、18AA-。限以下适应证之一有重度

9、营养风险患者：,胃肠道梗阻； 胃肠瘘或短肠综合征； 肠道广泛炎性疾病(IBD)； 大面积烧伤或严重创伤；,恶性肿瘤伴恶液质或严重感染； 脏器功能衰竭； 各种大手术后禁食； 肝硬化合并低蛋白血症。,1、胰岛素和胰岛素类似物，不含注射器等辅助器具。 2、超短效人胰岛素类似物：限内分泌科或内分泌专科医生，且限伴有重要器官并发症的糖尿病患者。 重要器官：心脑血管、肾、眼、周围神经等。,胰岛素及其类似物之管理与控制,药品管理各论,3、长效人胰岛素类似物：限反复发作低血糖或有重度合并症的 老年糖尿病患者。,药品品种：阿法骨化醇、骨化三醇 适应证：限骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 药品品种： 羟乙

10、膦酸钠 适应证：限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 药品品种：降钙素 适应证：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。,钙代谢调节药物之管理与控制,药品管理各论,-干扰素（指国家食品药品监督管理局在2009年6月30日 之前批准的所有-干扰素及其亚型） 适应证：进口产品先由个人自理20%。有疗程限制。 各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。 抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。 丙型肝炎。按丙型肝炎防治指南执行。 慢性活动性乙型肝炎慢性乙型肝炎防治指南 执行。,调节免疫功能药物之管理与控

11、制使用,药品管理各论,限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，急性缺血性脑梗塞，慢性肾病。,沙坦类降血压药物之管理与控制使用,药品管理各论,“限二线用药”是指限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一，可以开始使用，血脂正常后应调整为维持剂量： 血清胆固醇大于4.14mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l的冠心病及其等危症； 血清胆固醇大于6.22 mmol/l 或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.14mmol/l 有冠心病危险因素者； 血清胆固醇大于 6.99mmol/l ,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.92mmol/l的高脂

12、血症。,他汀类调脂药之管理与控制使用,药品管理各论,限以下适应证之一的严重贫血: 肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11g/dl； 急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl; 重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。,升红、升白药之管理与控制,药品管理各论,药品品种：果糖、转化糖 适应证：限以下情形之一出现胰岛素抵抗的患者： 严重创伤或休克病人； 严重烧伤； 重大手术后应激状态； 糖尿病病人重症抢救时。,肝胆辅助药之管理与控制,药品管理各论,人血白蛋白 适应证：限工伤保

13、险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。 肝硬化，大量肝切除； 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； 严重感染合并多系统衰竭。 新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。,血液制品之管理与控制,药品管理各论,人丙种球蛋白 A.先天或后天性免疫缺陷病（immunodeficiency disease， IDD），出现体液免疫缺陷，免疫球蛋白显著低下或缺如，并发严重感染时（须附六个月内免疫球蛋白检查报告) B. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/

14、l 合并有严重出血危及生命者。 C. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/l合并有严重出血须接受紧急手术治疗者。 D.川崎病。,血液制品之管理与控制,药品管理各论,免疫缺陷病(immunodeficiency disease，IDD）,1、按病因分类 原发性免疫缺陷病(PID):遗传因素(染色体异常、基因突变) 继发性免疫缺陷病(SID)：环境或疾病因素(如感染、营养、肿瘤) 获得性免疫缺陷病(AIDS)：HIV感染所致 2、按免疫成分分类 细胞免疫缺陷病 吞噬细胞缺陷 抗体免疫缺陷病 细胞因子免疫缺陷 补体缺陷 3、免疫球蛋白(Ig）测定： 可疑低下：

15、总Ig 6g/L 或 IgG 4 g/L。 低IgG血症：总Ig 4g/L 或 IgG2g/L 。,肝胆辅助药之管理与控制,药品管理各论,适应证： 限工伤保险或急性重症肝炎,促肝细胞生长素,“限二线用药”是指参保人员有非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受的依据时，使用该药品发生的费用可按规定支付。 不再按适应证限制。,药品管理各论,抗肿瘤药物之管理与控制使用,辅助用药品种限定：只有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，才由医保基金支付。没有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，医保基金不支付。使用中成药抗肿瘤治疗，不属于化疗范畴。在治疗过程中，只使用中成药抗肿瘤治疗，那么，使用抗肿瘤辅

16、助用药品的费用，医保基金不予支付。抗肿瘤辅助用药品种，具体见表2。,药品管理各论,抗肿瘤药物之管理与控制使用,1、放疗或化疗的辅助用药适用时间范围 放疗或化疗期间; 放化疗结束后：结束之日起30日之内的用药。 2、疗程规定: 一个放疗或化疗过程可以支付一个疗程的辅助用药；非静脉或 肌肉注射给药的，一个结算年度按一次化疗计算。 3、疗程时间: 一个疗程不超过30天； 限定支付另有疗程规定的，从疗程规定；,药品管理各论,抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药之限定支付,基本药物制度,我省基本药物制度的政策： 目录：国家EDL 307种 + 省增补NEDL150种 采购：全省集中招标采购，零差率销售 使用：ED

17、L：列入甲类；NEDL：参照甲类支付； 县自选50种享受报销优惠，占药品总收入10%;不 30张床位以上住院 品种增加40%，占药品总收入30%; 明年品种增加 20%，占药品总收入10% 基层支付倾斜政策，个人负担较二级医院低20%以上,小 结,抗肿瘤药 西药限制条件取消，而部分抗肿瘤 的中成药限制条件比较严格 进口药品 自理比例 30%改为20% 人血白蛋白、人免疫球蛋白 自理比例10%改为5% 生育保险和儿童用药 已纳入10版新药品目录,新、旧药品目录中几大主要变化,重组人红细胞生成素（重组人促红素）： 限以下适应证之一的严重贫血:肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使

18、用，并按月复查，维持治疗不超过11g/dl；急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。,人血白蛋白： 限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。肝硬化，大量肝切除；肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；严重感染合并多系统衰竭；新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。自理比例原来10%现按乙类5%处理。,新、旧药品目录中几大主要变化,人免疫球蛋白： 限先天或后天性免疫

19、球蛋白低下症伴严重感染者（需附6个月内免疫球蛋白检查报告）或免疫性血小板减少性紫癜经其它治疗无效且血小板低于 20,000/l，并严重出血危及生命或需急诊手术治疗或川崎病。自理比例原来10%现按乙类5%处理。,限先天或后天性免疫低,新、旧药品目录中几大主要变化,-干扰素： 限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理20%。各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过300万21支，一个结算年度使用不超过2个疗程。抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，骨髓增生性疾病，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万

20、365支；维持期每月不超过300万12支。多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量600万90支，维持期每月不超过300万12,新、旧药品目录中几大主要变化,聚乙二醇干扰素-2a-2b： 活动性乙型肝炎限传染病专科、副高以上职称，按乙型肝炎治疗指南使用，累计使用半年无效时应停药，总疗程不超过12个月，疗程和-干扰素合并计算。 丙型肝炎治疗方案及用法、用量按丙型肝炎防治指南执行。进口产品先由个人自理20%。,新、旧药品目录中几大主要变化,胸腺肽1: 重症乙肝患者的住院治疗；各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗，每个疗程不超过1.6mg8支，一个结算年度使用不超过2个疗

21、程。进口产品先由个人自理20%。,虫草制剂： 限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。,新、旧药品目录中几大主要变化,中成药个别抗肿瘤药限制条件,限肝癌： 槐耳颗粒、金龙胶囊、肝复乐胶囊（片）、得力生注射液、平消胶囊（片）、慈丹胶囊 限肺癌： 紫龙金片、金复康口服液 限消化系统恶性肿瘤，肺癌： 艾迪注射液、安替可胶囊 限消化系统肿瘤： 复方斑蝥胶囊,一、政策,二、政策,医保政策与管理,三、费用结算政策,医疗服务项目,医疗服务管理总论,是基本医疗保险基金支付医疗服务项目的标准。,个人自理比例,40%：x-刀、-刀、细胞刀、诺力刀、癫痫刀、直线

22、加速器适形治疗、太空仓全身红外热疗、高强度超声聚焦刀治疗等；,-“医疗服务项目部分”的乙类项目,20%:移植项目、动态检查、介入治疗、 微创治疗等;,10%：多数乙类项目。如血液透析、CR、CT、 MRI、彩超。, “限定支付范围”栏也设定了限定支付范围,医疗服务管理总论,医技诊疗类管理的主要政策,小肠镜检查(包括胶囊肠镜) 小肠镜检查费用支付 “胶囊”不支付 无痛肠镜、胃镜检查 肠镜、胃镜费用支付 “全麻费用”不支付 无痛人流手术 基金支付,临床诊疗类管理的主要政策,涵盖范围广泛，部分临床诊断操作及西医治疗方法； 治疗项目的适应证指向比较明确，射频治疗需另收射频针的项目、术中监护及介入诊疗项

23、目原则上设为“乙类” ； 手术项目主要排除非功能性治疗项目，原则上设为“甲类”，同种异体移植项目等原政策设定为“部分支付”项目的，原则上为“乙类”；,康复治疗项目首次进入医保支付范围；对各种精神科量表支付 作出规范。,本类特点：,其他管理政策,1、“临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中: “手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，使用内镜进行手术治疗的加收费用，按乙类项目处理； 其它未在医疗服务目录“备注”栏注明加收的费用或浙江省医疗服务价格（暂行）“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。,1、分类编码为 CQ 的主要包括人工器官类； 2、分类编码

24、为 CG 的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料； 3、分类编码为 CL 的医用材料，其它医用材料； 4、分类编码为 CX 的医用材料，为血液、血浆和氧气。,分类给付原则,医用材料部分的主要政策:,分类编码为CQ、CG 、CL的医用材料： 单价在200元以上的，先由个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付； 单项累计最高限额，CQ暂定为3万元；CG暂定为2万元。 分类编码CL,累计最高限额暂定为4万元。 单项如何理解？,医用材料部分的主要政策:,医用材料支付特点：先自理、后限额,CG 类脊椎内固定材料的医用材料，需个人先自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计列支最高限额2万，如何理

25、解,单项是指同一个编码的所有脊椎内固定材料费的总数,举例：,一次性医用材料支付规定：,单价200元的，按基本医疗保险规定支付。,单价200元的，先自理一定比例后，国产或合资的产品， 个人先自理20%；进口的产品，个人先自理30%，再按基本医疗保险规定支付。,？,吻合器支付限定 限于食管和直肠吻合术 人工晶体支付限额 最高2千元/只,医用材料部分的温州地方政策:,医用材料部分的主要政策:,“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应 -属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料部分”，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围； -医疗服务项目不属于基本医疗保

26、险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。 -当地已实行医用材料集中招标采购的，应选择使用中标的医用材料。,一、 政策,医保政策与管理,二、政策,三、费用结算政策,医疗保险结算方式,第六部分,医 保 操 作,一、操作流程,二、医护人员义务、责任、须知,医 保 操 作,一、操作流程,二、医护人员义务、责任、须知,医 保 操 作,报备案内容:,限制药品：胸腺肽1、金葡液、干扰素、聚肌胞,医疗服务项目：,限制支付范围的药品与医疗服务项目，具体 按医院自行规定执行。,康复治疗、造口袋,报备案（审批）流程 :,主管医师,治 疗,医保经办机构,参保人员,异地转诊:,经多次检查会诊

27、，不能确诊的疑难杂症； 病情严重而当地无条件进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重病人。,转诊条件,遵循转上不转下原则（主要为上海、杭州），转入医院必须要国内上一级基本医疗保险定点医疗机构。,转诊原则:,转诊一般只能选择一家医院。如确需转第 二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。,开转诊单权限:,限于三级综合医院或二级以上专科医院。,办理流程 :,主管医师,转诊治疗,医保经办机构,参保人员,申请特殊病种、慢性疾病办理流程,参保人员,市局医保处,专用病历,医保经办机构,特殊病种,1、各种恶性肿瘤的治疗 2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析 3、器官移植后的抗排异治疗 4、系统性红斑狼疮； 5、

28、再生障碍性贫血； 6、血友病。,特殊门诊病种,慢性疾病,1、高血压病伴心、脑、肾、眼并发症之一； 2、糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一； 3、精神分裂症； 4、脑血管意外恢复期（出院后一年内）。,一、操作流程,二、医护人员义务、责任、须知,医 保 操 作,1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、特需医疗服务费（如：点时手术、点名手术、会诊费、健康宣教、检查治疗加急费等）。,基本医疗保险统筹基金 不予支付费用的服务项目类诊疗项目,基本医疗保险统筹基金 不予支付费用的治疗类诊疗项目,1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。,2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜

29、、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。,3、近视眼矫形术。,4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。,1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。 4、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。 5、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。,基本医疗保险统筹基金不予支付费用的非疾病

30、治疗项目类诊疗项目,1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋、拐杖等）。 4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。,基本医疗保险统筹基不予支付费用的诊疗设备及医用材料类诊疗项目,基本医疗保险统筹基金 不予支付费用的其他诊疗项目,1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目,2、各种科研性

31、、临床验证性的诊疗项目,3、出国出境期间所发生的一切医疗费,4、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费,5、违反计划生育的一切医疗费,6、住院期间加收的其它各类商业保险费,7、未经社保部门批准到非定点医疗单位就诊和转到外 地就医的医疗费用（紧急抢救除外）,（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）,病历记录应当规范、准确、完整、及时。它是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。在社会医疗保险制度的实施过程中，病历还是支付医疗费用的重要凭证。,摘自病历书写规范（浙江省医疗机构管理与

32、诊疗技术规范丛书）,门急诊病历、处方管理,参保人员就诊、配药时，必须携带本人医保病历证 与社保卡；,定点医疗机构在为参保人员办理挂号就诊、配药、结 算时，应核对其医保病历证、社保卡与人，做到 “人、证、卡”相符：,门急诊病历、处方管理,参保人员就诊、配药时，必须携带本人医保病历证 与社保卡,定点医疗机构在为参保人员办理挂号就诊、配药、结 算时，应核对其医保病历证、社保卡与人，做到 “人、证、卡”相符,门急诊病历、处方管理,定点医疗机构应按照病历书写规范要求，认真书写、 详细记载病历，病历记录应清晰、准确、完整。,定点医疗机构的医师出具的外配处方，应在医生签名 后加盖医生代码章与医保外配章。,门

33、急诊病历、处方管理,定点医疗机构每次在开方、配药前，必须查看以往病 史，避免同种疾病重复检查、重复开药。,处方药应当凭定点医疗机构提供的外配处方调配。,定点药店购药规定,参保人员购买非处方药单次最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）。,定点零售药店提供处方药购买服务 的管理要求,执业药师： 1、核对人、证、卡是否相符 2、查验外配处方是否真实、符合规范 （由定点医疗机构具有基本医疗保险服 务资格的医师开具、签名并加盖定点医 疗机构外配处方专用章） 3、询问病情并指导用药，售药后在处方上 签字。接收的医保外配处方应。 外配处方应保存2年以上。,核对人、证、卡是否相符 记载病

34、历 内容 购药日期、 药品名称、规格、数量及金额 盖章 药店名称 、 药师姓名 未在医疗保险病历本上记录上述购药明细的， 购药发生的费用医保经办机构不予结算。,定点零售药店提供非处方药购买服务 的管理要求,门诊处方限量规定,急性病3天量，慢性病7天量,需要长期服药的14种慢性病、老年病, 可放宽至 一个月药量（见下张）,（最小包装单位的药品超额可适当放宽）,出院带药限量规定,急性病7天量，慢性病半个月量,需要长期服药的14种慢性病、老年病, 可放宽至 一个月药量（见下张）,（最小包装单位的药品超额可适当放宽）,1、 恶性肿瘤 2、 血友病 3、 再生障碍性贫血 4、 系统性红斑狼疮 5、 器官

35、移植后的抗排异治疗 6、 慢性肾功能衰竭的血透与腹透 7、 高血压 8、 精神分裂症 9、 糖尿病 10、冠心病 11、慢性肝炎 12、肺结核 13、前列腺增生 14、帕金森氏综合症,门诊处方限量规定14种慢性病、老年病,大型仪器设备检查必须严格掌握适应症,并做好病情记录；,参保人员非医保用药应控制在总药品费用的10%以内，超过比例的须经患者本人或其亲属签字同意。,医生应履行告知义务：使用自费、贵重药品； 贵重的一次性医用材料,严格掌握指诊用药，并做好病情记录；,不能把门诊费用转嫁到住院医疗费支出。,以不列入医疗服务目录的手术和治疗为主 要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不 列入基本医疗保

36、险支付范围。,取消定点资格的十大高压线：,5、未按规定参加定点医疗机构、零售药店年度审查或不按规定提交年审相关材料的；,2、为非定点单位提供医疗保险费用结算的；,4、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；,3、将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品的、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；,1、医疗机构允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；,4、其他违反医疗保险有关规定的行为。,2、伪造或冒用他人卡、证就医、购药的；,1、将卡、证转借他人就医、购药的；,3、采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗 保险待遇的；,参保人员违规禁区：,3、不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；,2、将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诱给其他医疗机构的；,1