护士-完整病历-模板#严选内容

1、护理完整的病历姓名学历水平患者住院评价表各科床号住院号码一、一般资料姓名、性别、年龄、名字职业出身的婚姻状况、文化程度医疗费用支付方式家庭地址住院时间：住院方式：步行、步行、轮椅、平车住院诊断：最终诊断：住院原因(诉说简单的现病史):既往病史(医疗诊断时间是否治愈):家族史：过敏史：无(药物、食品等)二、生活状况和自我管理程度1、饮食：基本饮食：普通食物软饭半流全流断食特殊饮食食欲：正常增加亢进，降低厌食最近的体重变化：没有增加2、睡眠/休息类型：睡眠：难以正常睡眠、梦想多的失眠等辅助睡眠：没有药物的其他方法3、排泄类型：大便：正常异常瘀尿：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：偶尔不吸烟的年支/每天禁

2、烟的年喝酒：偶尔饮酒年2天/日不会成为戒酒年5、活动：自我管理：一切障碍(进餐洗澡/卫生服装/厕所)辅助工具：轮椅无拐杖假肢等三、体格检查： t、p次/分钟、r次/分钟、BP mmHg、身高cm、体重kg1 .神经系统意识状态：意识不清楚的谵妄昏迷定向力：正确的障碍(自我时间地点的人物)语言表达：模糊的语言不容易失语2 .皮肤粘膜肤色：正常潮红、苍白紫绀、黄染等皮肤湿度：正常潮湿干燥的汗多完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮(位/范围)其他口腔粘膜：正常充血、出血点糜烂、溃疡、疱疹、白斑3 .呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节奏：规则异常呼吸困难：没有轻度、中度的重度咳痰：无(色量粘稠度)4 .循

3、环系统心率：不一致浮肿：无(部位/程度)5 .消化系统胃肠症状：恶心、呕吐(颜色性质的次数合计)暖气反酸烧灼感腹痛(部位/性质)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可接触肿瘤(部位/性质)。肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：没有类型的引流液(颜色的性质量ml )造疮口：无类型6 .生殖系统月经：正常失调痛月经量过多的绝经其他：7 .认知/感情类型疼痛：无(部位/性质)视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思考过程：正常注意力分散布记忆力下降思考混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静对焦虑恐惧的悲伤没有反应2、家庭关系：和平冷淡的紧张3、困难的时候想和谁商量：除了父母的孩子以外4、住

4、院的担心：没有经济问题的自我管理能力等5 .对疾病的理解度五、专业特征和专业情况护理计划书(可续页)日期/时间护理诊断/问题预期的结果(护理目标)护理措施进行评价(时间/效果)护理记录表(可续页)日期记录内容签名健康教育计划书日期教育计划宣教内容实施方式进行评价签名讲课示威其他可以接受。会说话能显示行动改变病人的出院指导一、休息和功能训练二、吃饭三、自我检查和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等)四、审查五、其他六、护理总结(住院期间护理程序的实施情况和问题点)护士签名：带着老师读意见(用红笔写):评价要求：1 .一般资料(准确、完整、10分)2 .生活状况的自我管理度(正确、完全、规范、5分)3 .体格检查(正确、完整、规范、10分)4 .心理社会方面(准确、完全、规范、三点)5 .护理诊断(规范、正确、原因正确，15分)6 .护理目标(可能、正确、7分)7 .护理措施(可操作、有效、20分钟)8 .护理评价(正确，3分)9 .护理记录书(准确、完整、规范、10分)10 .健康指导(科学、实用、具体、