儿童慢性咳嗽的诊断思路课件

1、儿童慢性咳嗽的诊断构想，说话人：赵京教授，1，学习交流PPT，学习成果，完成本单元后，了解儿童慢性咳嗽的定义，病理生理基础，了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因， 了解引起儿童慢性咳嗽的4种常见病因和其他病因，各病因的临床特征是儿童慢性咳嗽的诊断手段了解儿童慢性咳嗽的诊断程序，2、学习沟通PPT，概况、咳嗽是儿童呼吸系统中最常见的症状之一，以咳嗽为主诉在儿科门诊就诊美国一项调查(图森研究)显示，非感冒引起的慢性咳嗽的发生率从2岁的13岁上升到6岁的27岁，所以慢性咳嗽在临床上很常见，一直是很多医生关注的诊断难点。 3、学习交流PPT，定义病理生理基础，中华医学会儿科学分会呼吸学组反复讨论和文献复

2、习，制定了儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南(试行)，并发表在2008年某中华儿科杂志上。 本指南中，儿童慢性咳嗽的定义为，儿童咳嗽的症状时间持续4周，与成人慢性咳嗽的定义不同，成人的慢性咳嗽时间为8周。 4、学习沟通PPT，定义病理生理基础，咳嗽是人的正常生理反射，是呼吸道的防御机制。 咳嗽感受器广泛分布于咽最后支气管内的上皮细胞之间和上皮基底层的感觉神经末端，如果在咽、喉、气管外、鼻、心包、胃等处分布咳嗽，就能排出气道中的一些废弃物，咳嗽反射弧中的任何刺激都可能引起咳嗽，这种刺激和恶性病变5、学习交流PPT、病因分类和年龄特征，慢性咳嗽根据病因的不同，可分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。 特异性咳嗽是

3、指明确诊断疾病的伴随症状。 例如哮喘可能存在慢性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音或检查肺功能异常的肺炎和肺结核等其他症状可能是慢性咳嗽。 非特异性咳嗽以咳嗽为主要症状或唯一症状，咳嗽症状时间持续4周以上，胸部x光片和肺通气功能测定均正常，抗生素、止咳痰药等治疗效果不好。 非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽，今天也是我们主要研究的问题。 6、学习交流PPT、病因分类和年龄特征，诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，不同年龄层儿童引起慢性咳嗽的原因不同。详细情况如下表1 .表1 .不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因不同年龄婴儿期，7 .学习交流PPT，表1 .不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因不同年龄病因1 .婴儿期(1岁

4、)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性疾病如先天性气管、肺发育不良、胃食道反流、肺结核上呼吸道咳嗽综合征咳嗽变性哮喘、呼吸道异物、胃食道反流、肺结核等3 .除了有学龄前期(3岁)和幼儿期的病因外，还有支气管扩张等4 .在学龄期(6岁到青春期)学习呼吸道咳嗽综合征、咳嗽变性哮喘、感染后咳嗽、肺结核、心因性咳嗽等8 .沟通PPT。 引起儿童慢性咳嗽的常见病儿童慢性咳嗽的常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征和胃食道逆流、9、沟通PPT、呼吸道感染和感染后咳嗽，许多病原菌如病毒(呼吸道病毒、流感病毒)、杆菌(结核杆菌、百日咳杆菌)。 肺炎支原体和肺炎衣原体感染后可引起呼吸道上皮

5、细胞破坏，气道反应性提高或暴露于气道下的咳嗽感受器等，这些可引起儿童慢性咳嗽，且多见于5岁儿童。 感染后咳嗽临床症状有明确的呼吸道感染史，感染后咳嗽不好，干咳(有痰，无痰)，一般抗生素效果不大，有自制力，但儿童持续咳嗽可能是呼吸道持续感染，呼吸道粘膜完整性长期受损咳嗽持续8周以上，考虑是否有其他病。 10、交流PPT、咳嗽异性哮喘、咳嗽异性哮喘常见于高龄儿童。 咳嗽异性哮喘是一种哮喘，其临床表现为咳嗽4周，咳嗽的特点是运动后夜间，特别是后半段冷空气和刺激性咳嗽得很严重。 临床无感染征候，抗生素治疗无效，用支气管扩张剂能明显改善咳嗽。 患儿肺功能检查正常，支气管激发试验显示气道高反应性，阳性。

6、诊断咳嗽异性哮喘需要排除其他原因引起的咳嗽。 11、交流PPT、上气道咳嗽综合征、上气道咳嗽综合征诊断为上气道疾病鼻腔分泌物通过鼻后孔逆流至咽部导致咳嗽。 这些上呼吸道疾病包括鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺样体肥大等。 上呼吸道咳嗽综合征的临床表现是，咳嗽改变体位时，是否有痰或咳嗽，或有些儿童有鼻部症状。 12、学习交流PPT，在上气道咳嗽综合征、上气道咳嗽综合征检查时腺样体增大，鼻窦区有压痛，咽后壁呈玉石样，可见咽后壁粘液样物附着的抗组胺药、粘液促排剂、白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等治疗有效的x线片13、交流PPT、胃食道反流性咳嗽、胃食道反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因。 胃食道逆流

7、在新生儿期或婴儿期正常情况下，健康婴儿的胃食道逆流的发生率约为40e%，出生后14个月为胃食道逆流的发生高峰，1岁时多得到缓解。 胃食道反流性咳嗽没有特别的临床特征，症状多在饮食后出现。 真正的确诊需要24小时的PH监测。 14、学习交流PPT，除此之外，小儿慢性咳嗽的其他病因还很多，一般为罕见病因，如嗜酸性支气管炎，是成人慢性咳嗽的常见病因，但在小儿很难诊断，痰液中嗜酸性球的相对百分之三。 儿童慢性咳嗽的原因有先天性呼吸道疾病，主要有婴幼儿，特别是1岁以内常见的先天性气管食道瘀、先天性血管畸形压迫气道、喉支气管软化等。15、学习交流PPT，除此之外，心因性咳嗽除了吸引性疾病，经过行为干预和心

8、理治疗咳嗽得到改善后才能诊断的咳嗽特征只能对心因性咳嗽起到提示作用，没有诊断作用的心因性咳嗽的临床特征和诊断线索：年长人多以白天咳嗽为主，有时或夜间休息时咳嗽消失常另外，异物吸入是13岁儿童慢性咳嗽常见的原因之一。 异物吸入临床诊断主要为异物吸入史，听诊两侧呼吸不对称，可以通过胸部透过诊断。 16、学习交流PPT，另外，引起儿童慢性咳嗽的原因有药物诱发的慢性咳嗽、高血压儿童服用血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂，如心得安等表现为慢性持续性咳嗽，夜间或卧位时恶化，停药咳嗽消失。 如果孩子有服药，就要考虑是否是药物诱发性咳嗽。 另一个非常少见的儿童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽。 拥有迷走神经耳支(A

9、rnold神经)的人们，一旦中耳发生病变，受到刺激就可以引起慢性咳嗽，17、学习交流PPT、诊断手段、儿童慢性咳嗽的诊断非常重要，只能找到引起慢性咳嗽的原因。 其诊断手段有病史、体格检查、辅助检查等。 18、交流PPT，1 .应详细询问病史，慢性咳嗽的病因，是否感染？有什么原因咳嗽？并且咳嗽的时机是早上还是晚上？ 运动后还是安静后？ 另外，也有体位的变化，起立时咳嗽加重或咳嗽的情况下，应该考虑是鼻后点滴综合征还是胃食道逆流。 半夜咳嗽或运动性咳嗽的话，应该考虑咳嗽是否会变成异性哮喘。 因此，病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用。 19、交流PPT，2 .根据学习体格检查、引起慢性咳嗽的疾病的

10、不同，可能有不同的病史，需要详细检查。 大多数儿童体检正常，如果有上呼吸道咳嗽综合征也可以咨询五官科医生。 20、学习交流PPT，3 .辅助检查、放射学检查排除儿童慢性咳嗽时，可进行x线片检查，排除肺部有明显病理变化的病，根据需要可加强CT诊断鼻窦炎，需要进行鼻窦部CT，但一般不需要肺功能检查5岁以上的儿童通常应该进行肺通气功能检查，考虑到咳嗽异性哮喘，可以进行气道激发试验，呼气一氧化氮的测定也能检查气道高反应性的存在与否。 21、学习交流PPT，3 .辅助检查，其他检查为血清总IgE和特异性IgE测定等，皮肤刺激试验(SPT )检查儿童有无过敏状态，考虑到过敏性鼻炎、咳嗽异性哮喘等儿童有无应

11、进行过敏检查的结核，PPD皮但临床上最重要的是根据病史，进行诊断性治疗，22，学习交流PPT，诊断程序，慢性咳嗽只是症状，临床上要尽可能明确慢性咳嗽的原因，诊断程序从简单到复杂，从常见病到少见病该儿童被诊断为慢性咳嗽后，可以进行病史咨询和体检，然后进行x线检查，高龄儿童可以进行肺功能的测定。 如果能找到明确的病因，诊断为特异性咳嗽的原因不清楚，监护人可以接受孩子的咳嗽，咳嗽对日常生活不太影响的情况下，如果感染后的咳嗽是自限的，一般可以是34周。 部分儿童有鼻子问题，请五官科医生咨询，诊断为上呼吸道咳嗽综合征，我们进行可以进行相应治疗的气管刺激试验阳性的儿童，可以诊断为咳嗽变性哮喘。另外一些患儿

12、如无明确病因提示，按上呼吸道咳嗽综合征、咳嗽异性哮喘、胃食道反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗。 详细观察诊断流程，图1、23，交流PPT，学习诊断程序，24，学习交流PPT，总结，儿童慢性咳嗽的病因非常复杂，可以是肺内病引起的，也可以是肺外病引起的，病因可以是一种，也可以是多种，上呼吸道咳嗽综合征，咳嗽异性哮喘，胃食道逆流，感染后25、学习交流PPT，参考文献，中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南(试行).中华儿科杂志. 2008； 46(2):104-107 .中华医学会呼吸学分会哮喘学组.咳嗽诊断和治疗指南(2009版). 32(6):07-413.moriceha、Fo

13、ntana GA、Sovijarvi AR、et al.thediagnosisandmanagementofchroniccough.eurrespireyij，2007，2433 25335361-423，441 .赵顺英，任亦欣，江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例的病因和诊断程序.中国实用儿科杂志. 2006； 21:109-111. Marchant JM，Masters IB，Taylor SM，etal.evaluation和outcomeofyoungchildren和chroniccough.chest.2006； 129:1132-1141. Rokicki W，borowikae.useofconvertingangiotensin.inhibitorinchidern :personalexperiencewithenalapril . 50:85 -93. Tekdemir I，Aslan A，El HANA.aclinico-anatomicstudyoftheauricula