院前急救记录书写基本规范_第1页
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文档简介

1、院前急救记录书写基本规范第一章基本要求第一条：医院前紧急医疗记录是在医院前医疗活动过程中，医疗人员形成的文章、符号、图表等资料的记录。第二条：医院前紧急医疗记录的编制，对医院前紧急医疗人员在紧急现场进行访问、检查、辅助检查、初步诊断、现场治疗和途中医疗等医疗活动获得的相关资料进行汇总，形成医疗活动记录的行为进行整理。第三条：医院前紧急医疗记录的编写要客观、现实、准确、及时、重点。第4条：住院前紧急医疗记录可以用蓝色，黑色的笔写。第五条：院前急救医疗记录应使用中文和医学术语。可以在没有官方外语缩写和正式汉语翻译名称的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。第六条：住院前紧急医疗记录要写干净，表达准确

2、，句子流畅，标点正确。文章中出现错字的话，要用双线写错字，不能用刮、粘、除等方法盖住或去掉原字。第七条：住院前紧急医疗记录应按照规定填写，并由有关医务人员签名。实习医疗人员、试用期医疗人员填写的医疗记录，必须由在本医疗机构合法实习的医疗人员审查、修改和签署。受训的医疗机构应根据留任本专业的实际情况填写医疗记录。第八条：上级医务人员负责修改下级医务人员填写的医疗记录。要注明修改日期，修改人员，保持记录清晰明了，明辨事理。第九条：急诊医生必须在每次轮班结束前填写并提交急诊病历。第十条：按照有关规定，需要征得患者同意的医疗活动(如特殊治疗、手术、转移等)，患者本人必须签署同意书。如果患者不具备完全的

3、民事行为能力，则应由相关法定代理人签署。患者不能因病签名时，应由近亲签名，如果没有近亲，则应由亲属签名。为了救助患者，法定代理人或近亲属、当事人不按时签名的，医疗机构负责人或授权负责人可以签名。在实施保护性医疗措施时，不能向患者说明情况。将情况通知近亲，近亲签署同意书，患者没有近亲，或者患者的近亲不能签署同意书，患者的法定代理人或当事人必须签署同意书。第二章院前急救记录的编制要求和内容第十一条：院前急救记录的基本内容为一般项目、状态记录、辅助检查、治疗记录、就诊结果和急救结果、医疗记录完成时间和签名。患者以前的情况记录可用作附件页面。第十二条：一般情况下，患者基本信息、急救时间记录、患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、(民族、国籍、职业等可以根据需要添加)单位或地址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括发车时间、患者到达时间、医院到达时间、医疗记录完成时间等。所有的时间记录都要具体到分钟。第13条：仔细填写现场评估信息。详细记录专科大学及现场处理情况。到达现场后，需要记录出动时间、到达时间、上下班时间、记录时间、现场处理过程中不在现场的1

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