癫痫持续状态ppt.ppt

1、癫痫持续状态,癫痫状态或称癫痫持续状态（Status epilepticus, SE），定义：指癫痫连续多次发作，两次发作期间病人意识不恢复者，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上。发病率：占癫痫患者2.6-6.0%，婴儿发病率达37%，3岁以内达73%，5岁以内达59-85%。临床上有重要意义的是全身性惊厥性癫痫持续状态。,病理生理(1),脑组织比其它组织的代谢率高，人脑重量仅占体重的2-3%，但脑组织几乎无氧和葡萄糖的储备，在全身性惊厥性癫痫发作的头几分钟，大脑的氧代谢率增加60-80%，葡萄糖消耗增加50%，由于代谢增加，引起低血糖、缺氧，使细胞膜内外离子稳态遭破坏，Na+、Ca+进入

2、细胞内,K+由膜内至膜外。细胞去极化，癫痫发作加重。,病理生理(2),癫痫持续发作20分钟后，脑内各种酶、神经递质、氨基酸及有关化学物迅速变化，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。癫痫持续发作20分钟以上，大脑皮质、丘脑、海马、杏仁核和小脑均可产生永久性损害，各种代谢性并发症相继出现，如酸中毒、颅内压增高，高热、低血压、休克等，继而发生心、肝、脑、肺肾多器官功能衰竭。,病理生理(3),有报道持续发作不超过1.5小时者，一般不留神经系统损伤后遗症，发作持续13小时以上者往往致死，而二者间可遗留不同程度的脑损害。死亡率5-10%。,癫痫持续状态的病因,已诊断癫痫的患者，停、减药，代谢障碍，基础疾病加重，症状

3、性多于原发性癫痫，约5%成人患者有癫痫患者有持续状态，儿童10-25%。 即往无癫痫者，常由急性脑变引起，最常见为脑类外伤，脑血管病，脑瘤，急性中毒和代谢疾病，发热等。,癫痫持续状态的分型(1),原发性全身性惊厥性癫痫状态 （1）强直-阵挛性SE （2）强直性SE （3）阵挛性SE （4）肌阵挛性SE,癫痫持续状态的分型(2),继发性全身惊厥性癫痫状态 （1）由部分性起病的强直-阵挛性SE （2）强直性SE （3）微细的（Subtle）全身惊厥性SE,癫痫持续状态的分型(3),单纯部分性SE （1）部分运动性SE （2）部分感觉性SE （3）伴自主神经性或情感性症状的 部分性SE,癫痫持续状态

4、的分型(4),非惊厥性SE （1）失神性SE（典型或非典型性） （2）复杂部分性癫痫状态,癫痫状态的处理-治疗原则,（1）选用强有力的、足量的抗惊厥药物， 力求一次达剂量投药控制发作。 （2）常规吸氧，根据呼吸道情况必要时 用气管插管或气管切开。 （3）发作难以控制时，应插胃管排空胃内 容物，防止呕吐物吸入气管。,癫痫状态的处理-治疗原则,（4）维持生命功能，预防和控制并发症， 处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸 中毒，呼吸循环衰竭，高热、感染和 纠正水电解质失调等。 （5）积极寻找病因，进行针对性的检查及 治疗。 （6）发作停止后，应给预抗癫痫药维持剂量， 密切监护。,癫痫状态的处理-药物治疗

5、,安定：安定静注，10-20mg/次，每分钟不超过2mg，直至终止发作或总剂量达20mg,最大量60-80mg；儿童剂量：0.25-0.5mg/kg,儿童5-10mg/次(或每岁1-2mg)，最大量10mg。安定100mg+5% GS 500ml, 于12小时内缓慢静脉滴注，应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。,癫痫状态的处理-药物治疗,苯妥英钠(DPH)，14-18mg/kg/次，既往没有用过苯妥英钠者，成人一般可用500-1000mg/次，用注射用水或生理盐水稀释，每分钟 50mg,老年人及心肺有病者不要超过5-10mg/min,由于苯妥英钠70-95% 与血浆

6、蛋白质结合，只有10%左右具有抗癫痫作用，大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞，,癫痫状态的处理-药物治疗,苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压，控制发作的血药浓度最好达14-23ug/ml.脑部达峰浓度需15-30min，因此可先用安定静注，接着用苯妥英钠，停止发作后改为口服或鼻饲。苯妥英钠不影响意识有一定的优越性。,癫痫状态的处理-药物治疗,咪唑安定（咪达唑仑、速眠安、Midazolam）, 15mg/3ml；5mg/1ml；0.2mg/kg/次 静注，一般用量5-10mg/次，控制癫痫发作后维持24小时，0.05mg/kg/h,过快过量可引起呼吸暂停，尤其是老年人。,癫痫状态

7、的处理-药物治疗,氯硝安定（氯硝西泮）1-4mg/次，静注， 一般用量3mg/ 次，对75%各型SE有效。缺点；对呼吸及心脏抑制作用强。 劳拉西泮（氯羟去甲安定，Lorazepam）:0.1mg/kg/次，最大量不超过5mg,速度1-2mg/min.不能控制可15分钟后重复一次，不能肌注。,癫痫状态的处理-药物治疗,苯巴比妥钠：静注：突击剂量5-15mg/kg/h,100mg/min,以后用0.5-5mg/kg/h维持24小时，或0.2肌注，Q4-6h,24h总量35mg/kg,对脑水肿有保护作用，但对肝肾功能不全者慎用，影响意识。 阿米妥钠：0.25-0.5用注射用水20ml稀释，对呼吸抑制

8、明显，应缓慢注射，每分钟不超过50mg,既1ml。,癫痫状态的处理-药物治疗,水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠，本药比较安全。 (9)副醛：作用强，较安全，在全麻前可试用，缺点：有刺激性奇臭。深部肌注 0.2ml/kg/ 次，一次不超过5ml. 注射时要避开神经干，以免造成永久性损害。,癫痫状态的处理-药物治疗,利多卡因：其他药物无效时可用，维持时间短，但无呼吸抑制作用。开始100mg+10%GS 20ml 静推，每分钟10mg，再以100mg+10%GS 250ml 静滴，速度1-2mg/min维持。,癫痫状态的处理-药物治疗,德巴金 对未经丙戊酸钠治疗的患

9、者，要快速达到治疗浓度。5-15mg/kg/次，3-5分钟内静注。 成人癫痫状态负荷量，以后1-1.5mg/kg/h，1000 mg/h，维持不超过3天，癫痫状态维持量，6mg/kg/h，400mg/h，每天剂量9600mg。也可用800mg+5%GS 500-1000ml维持。,癫痫状态的处理-药物治疗,对用过丙戊酸钠的患者，用7mg/kg/次，3-5分钟静注，用0.5-1mg/kg/h, 静脉维持。以后改为口服。 禁忌症： （1）活动性肝病； （2）家族性肝病； （3）丙戊酸钠过敏。,癫痫状态的处理-药物治疗,以上方法无效时，请麻醉科作全麻。癫痫控制在48小时以上。,常用于治疗癫痫持续状态

10、,安定 氯羟安定 苯妥英钠 苯巴比妥钠 静脉注射负荷量（mg/kg） 成人 0.15-0.25 0.1 20 20 儿童 0.1-1.0 0.05-0.5 最快给药速度 （mg/min） 5 2 50 100 对癫痫持续状态 的有效浓度 200-800ng/ml 100-200ng/ml 25-35ug/ml 20ug/ml 发作终止时间（min） 1-3 6-10 10-30 20-30 有效时间 10-30分 24h 24h 24h 半衰期(h) 3 14 24 4-6 蛋白结合率(%) 97-99 85-93 87-93 45-50 分布容积(L/kg) 1-2 0.7-1.0 0.5-

11、0.8 0.7 不良反应 意识下降 10-30分 数小时 无 数日 呼吸抑制 1-5分 有时 有时 最好用药前气管插管 低血压 有时 有时 经常 有时 心率失常 无 无 合并心脏病者 无 （引自Treiman）,对癫痫状态的治疗计划,时间（分） 治疗计划 0 观察发作情况及问病史，作出诊断。尽快做脑电图，但不应等脑电图延误时间。 建立静脉通道，用生理盐水（葡萄糖可使苯妥英钠沉淀）。做血常规及生化检查。测药物血浓度。如疑有低血糖，做快速血糖。给予B1100mg，继之以50%葡萄糖静脉注射。 10 给予安定20mg（成人），儿童0.1-1.0mg/kg,静脉注射（2mg/min）或氯羟安定（0.1

12、mg/kg）静脉注射(2mg/min)。,25 如发作未停止，开始用苯妥英钠(20mg/kg)静脉注射（50mg/min）。监测血压及心电图。如已用20mg/kg发作仍未停止，可再用5mg/kg。最大剂量30mg/kg。 60 如发作仍未停止。气管插管后，用苯巴比妥钠静脉注射（20mg/kg，100mg/min） 90 如仍未终止发作，可用巴比妥昏迷（barbiturate coma）,给予更多苯巴比妥钠或戊巴比妥（pentobarbita）(5-15mg/kg)缓慢静脉注射，以抑制所有癫痫样活动。维持量(0.5-5mg/kg/h)，以保持抑制脑电图。同时监测血压、心电图及呼吸功能。 （引自 Treimen）有修订,欧洲 1 氯硝安定：1-2mg/次，静注, 5-10分钟，10mg/24h。或用咪唑安定（ Midazolam）0.05-0.2mg/kg。 2 如果