第20章子宫内膜异位症.ppt

1、子宫内膜症，永州职业技术学院欧阳平中教授，一，教育目的和要求： 1、1 .掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现和诊断、处理原则2 .了解子宫内膜异位症的发病机制、病理变化和预防措施3 .熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现和治疗；二、教育重点掌握子宫内膜异位症的定义、临床类型、诊断和处理原则三、教育难点：子宫内膜异位症和子宫腺肌病的早期诊断和问题：正常子宫内膜在哪里？问题：正常子宫内膜有什么特征？子宫内膜异位症的定义，如果具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外的部位，被称为子宫内膜异位症(endometriosis EMT )，子宫内膜异位症的特征：1，EMT使患者困惑，医生2，内异症

2、是育龄妇女的多发、常见病，发病率呈明显上升趋势，达到10%，占普通妇科手术30%以上的不孕而接受腹腔镜检查的患者中，12%-48%合并EMT。 3、发病年龄： 25-45岁4，EMT为卵巢激素依赖性疾病。 理由a、育龄妇女多发生b、初潮前无发病者c、绝经后或卵巢切除后异位内膜组织可以逐渐萎缩吸收d、生理妊娠或人工激素诱发绝经、使EMT好转或稳定5、与遗传有关多基因基因6、6 发生部位：最常见的是卵巢，约80%； 其次是子宫骶韧带、子宫直肠凹陷及子宫后壁下段等，远处可达肺、脑、手和脚等，发病机制、EMT为良性病变，但具有恶性肿瘤的栽培性生长和远处转移特征。 1、子宫内膜栽培说：处女膜关闭，切口内

3、异症2，淋巴和静脉播种说：全身各异症3，体腔上皮化生说：卵巢异位4，诱导说： 5，遗传说6，免疫调节说： 7，其他因素，病理，子宫外内膜根据卵巢激素的变化周期性出血，周围的纤维组织增殖粘连大致病理为： 1，卵巢(ovary )，1 )早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡2 )卵巢巧克力囊肿：最多见，80%波及单侧卵巢，50%波及两侧卵巢。 卵巢含有褐色粘稠的陈旧性血，与周围形成致密的粘连，直径不是525cm，手术中容易破裂。 2、子宫骶韧带，直肠子宫凹陷，子宫后壁下段：因好发部位，紫褐色出血点或颗粒状散在结节子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫凹陷变浅，完全消失。 直肠阴道横隔膜肿块形成，3，子宫颈：稀4

4、，输卵管： 5，腹膜：1 )早期无色素病灶(白色混浊腹膜病灶、炎状红色病灶、腺样息肉病灶和卵巢下粘连等)色素病灶无色素病灶发展为色素病灶需要约624个月，6，腹壁切口内异症：反复出血引起的局部纤维增殖镜下检查，病灶可见子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质和出血。 如果临床表现和手术时的肉眼所见非常典型，即使镜检查在卵巢的墙壁上只能发现含有红血球和铁蛋白的巨噬细胞等出血证据，也应显示为EMT。 病理如何诊断EMT？ (1)，镜检查时发现少量间质细胞，或(2)，临床表现和手术肉眼表现很典型，镜检查下卵巢囊壁仅发现出血的证据(3)，无色素早期病灶镜检查中可见典型的内膜组织，但多仅表现增殖期的变

5、化。 EMT一般恶变极少，为0.7%1.0 %。 临床病例李x，33岁，人潮后不孕5年，伴多发性、进行性恶化痛经，于2013年8月10日入院。患者既往月经规律，5/28日，量中，红色，无月经痛。 5年前的人流之后没有避孕也没有怀孕。 近3年来生理量增加，生理日延长到7天，周期不变的同时出现生理痛，可以忍受，然后需要使用生理痛片，近1年多生理痛片无效，剧痛时出汗，无法忍受，有时用“哌替啶”止痛，该PE :一般，心、肺、腹部检查正常，妇女检查：外阴阴道正常宫颈轻，大小正常子宫后位，稍大，固定不动，后穹窿有蚕豆大小疼痛性结节2个双附件增厚，右侧有6x5cm大小囊肿，边界清晰请提出诊断、诊断的依据和处

6、理诊断、症状：因人而异，与病变部有密切的关系。 约20%没有明显的症状。 (与月经周期有关，与病情轻重无关)下腹痛和生理痛：生理痛呈渐进性、继发性，可放射的疼痛程度不一定与病灶的大小成比例。 2 )不育： EMT患者不育率达40%，可能与骨盆环境变化和骨盆脏器粘连、输卵管蠕动异常有关。 3 )月经异常：月经量增加，月经日变长，或点滴出血。 可能与无排卵、黄体功能不足、子宫腺肌症或子宫肌瘤合并有关。 4 )性交不良：直肠子宫凹陷多见)其他特殊症状：血尿、咯血、便血、鼻血、瘢痕出血增大。 异位病灶，子宫后倾固定者凹陷。 诊断，体征：1)子宫后倾固定，直肠子宫凹陷及子宫骶韧带或子宫后壁下段可触及触痛

7、性结节。 2 )腹部囊性肿瘤：巨大卵巢子宫内膜症3 )腹膜刺激性囊肿破裂4 )直肠阴道隔阴道后累及累积部紫兰色斑点、小结节、肿瘤。 其他部位体征、诊断、辅助检查1 )超声波：囊肿(囊性/混合性、壁厚)2)CA125测定：血清卵巢癌相关抗原3 )抗子宫内膜抗体： EMT标记抗体4 )腹腔镜检查：诊断EMT的最佳方法、月经后半或经期进行诊断、分期和治疗。 腹腔镜手术，鉴别诊断，1，卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时呈持续腹痛，腹部膨胀感，病情发展快，一般情况差，多伴腹水，超声波混合性或实质肿瘤，卵巢肿瘤标志阳性。 必要时手术勘探可以鉴别。 2、骨盆炎性团块：有急性或反复发作骨盆感染史，疼痛无周期性

8、，平时也有下腹部疼痛，伴有发热和白血球增加等，抗生素治疗有效。 3、骨盆结核：有肺结核病史，下午有低热、盗汗等，血沉快，结核菌素试验阳性，腹腔镜检查能鉴别。 治疗要点：年龄、症状、病变范围、生育要求、过去治疗状态的目的：控制病灶的减少和去除、疼痛的治疗和预防生育和复发的减少，最好的治疗，腹腔镜是最好的治疗方法卵巢抑制是最好的治疗促进妊娠技术和妊娠最好的治疗促性腺激素释放激素兴奋剂(gnn 是最推荐的药物，综合考虑治疗、患者的年龄、症状、病变部位、范围、有无生育要求来制定个人化治疗方案。 症状轻微的非手术治疗。 有分娩要求，轻度-先行激素治疗，中度-保守手术。 年轻、重度、无生育要求保留卵巢功能

9、的手术辅助激素治疗。 症状、病变都很严重，没有生产要求根治性手术治疗。 期待治疗，一、对症治疗：病变轻的患者，定期随访，对症治疗如止痛。 二、辅助妊娠：对有生育要求的人应尽早促进妊娠。 短期避孕药：母富隆，达英35高效孕酮受体拮抗剂妊娠三酮(gestrine )达唑danazol )促性腺激素释放激素兴奋剂GnRHa，药物治疗：抑制e合成，使子宫外内膜萎缩，妊娠三酮(内美通):19-诺尔试验用法：每次2.5ng，每周2次，月经第一天开始服药，6个月1酷副作用：不规则阴道出血，体重增加，潮热。 达唑(danazol )的使用方法： 200mg BidTid，月经第一天起6个月，可扩大到200mg

10、 Qid。 副作用：体重增加、浮肿、乳房缩小、粉刺、皮脂增加、多毛、声音变化、头痛、潮热、性欲减退、肌肉痛性痉挛、肝功能障碍等。 受胎时期：停药46周后月经复发，等待2次月经后考虑受胎。GnRH-a :经常每月一次脐周皮下注射。 36次疗程。 虽然效果好，但绝经症状重，需要抗辅助治疗和补充钙，手术治疗、手术在确定病变程度的临床阶段恢复病灶减轻症状的正常解剖减少复发，手术种类，保留生育功能的手术：开腹、腹腔镜、剥病灶、保留子宫双附件卵巢的功能：子宫双附件和骨盆EMT病灶切除保守手术患者，术后需要进行36个月的维持治疗。 健康教育，防止经血逆流矫正畸形，避免粘连医源性EMT手术操作药避孕排卵，小结

11、，EMT是困惑的妇科常见病的好发出生年龄女性，发病机制复杂的临床症状以疼痛、不孕、月经异常为特征的治疗模式为药物手术药物手术，临床病例，李x，33岁，人流的患者既往月经规律，5/28日，量中，红色，无月经痛。 五年前的人流之后没有避孕也没有怀孕。 近3年来，生理量增加，生理日延长到7天，周期不变的同时出现生理痛，可以忍受，之后需要使用生理痛片，近1年多生理痛片无效，剧痛时出汗，不能忍受，有时用“哌替啶”止痛，该PE :一般，心、肺、腹部检查正常，妇女检查：外阴阴道正常宫颈轻，大小正常的子宫后位，稍大，固定不动，后穹窿有蚕豆大小疼痛性结节2个双附件增厚，右侧有6x5cm大小囊性肿瘤，边界清晰请提

12、出诊断、诊断的依据和处理，当子宫腺肌病、子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病(adenomyosis )。 多为3050岁以上的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%的患者合并子宫内膜异位症。 定义：病因，多次妊娠和分娩时子宫壁创伤慢性子宫内膜炎高雌激素刺激：基底层子宫内膜侵入肌层，病理，子宫均匀性增大，子宫长径常为14cm。 子宫内病灶一般呈弥漫性生长。 断面：肌层明显厚而硬，肌壁可见粗的肌纤维带和微胶囊腔，腔内少见旧血液。 病理、子宫腺肌瘤(adenomyoma ) :少数子宫内膜局部生长于子宫肌层形成结节和团块，与肌壁间肌瘤相似，与肌瘤差异不存在假被膜，与周围肌层没有明确的边界。 镜下：肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体和间质，诊断： 1，病史2，症状： 1，月经量多，经期长2，进行性生理痛征候：子宫