危重病人病情观察课件

1、，观察危险人物的疾病情况，概述：观察持续的状态变化是动态的，发展的，因此护士需要扎实的医学知识和丰富的林爽经验来观察病情。观察是另一个系统工程，从征兆到症状，从身体到心理都要观察。这样不仅能及时准确地请医生，让患者尽早得到正确的诊断、治疗、护理，而且有助于整体护理的实施和护理质量的提高。状态观察，(a)观察意义为疾病的诊断、治疗和护理提供了科学依据。及时发现病情变化，及时处理，防止病情恶化，挽救病人的生命，为急救争取时间。(b)观测方法1。直接法：利用感官观察患者2。间接法：与医生、家人交流、读取医疗记录等仪器使用。(3)观察内容集中在重点观察对象的观察，定期回顾病房，与日常工作一起随时观察，

2、1、一般情况观察，1发育和营养发育通过年龄比较估计身高、胸围、体型、身体各部分的对称性。营养是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发展来判断的。2面部、表情和表情可以反映患者的精神状态和疾病的轻重缓急。高烧患者、颊潮红、气短、嘴唇干燥等急性疾病容量；结核病、长期发烧患者，由于慢性疾病、消耗和营养不良，经常表现为慢性疾病，如薄弱、苍白、精神不振、双心力衰竭；休克患者脸色苍白，出冷汗，口鼻青色症等重病的脸。破伤风患者露出苦涩的微笑。某些疾病引起疼痛的时候，患者会皱眉、闭上眼睛、呻吟、挣扎等，遭受很多痛苦。3皮肤及粘膜特定疾病的状态变化可通过皮肤粘膜反映。休克患者的皮肤潮湿，四肢寒冷，脸色苍白；巩膜和皮

3、肤黄色炎意味着黄疸，经常是肝胆疾病的症状。心肺功能不全患者因缺氧，皮肤粘膜，特别是嘴唇和四肢末端，发生蓝病。失水患者皮肤干燥，弹性下降。因此，观察患者时要注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度、皮疹、出血、水肿等。对于长期卧床患者，还要观察褥疮部位的皮肤颜色和变化。4.饮食和睡眠饮食在疾病治疗中占有重要的地位，因此要观察患者的食欲、食量、饮水量、食欲不振和食物中毒异物的有无、专用饮食治疗等。糖尿病患者饮食调节的好坏与治疗效果密切相关。要注意睡眠深度、时间长度、失眠或嗜睡等现象。在肝昏迷或中风患者失去意识后，我可以仔细辨别鼾声，如果怀疑的话，可以醒来观察患者是否有无意识障碍。5 .粪便观察(1)尿观察a

4、 .尿：正常成人日、夜1000-2000毫升排出。白天和晚上的小便量经常超过2500毫升，白天和晚上的排尿量低于400毫升，50-100毫升以下或12小时内没有完全小便的人说没有尿或尿。b .特性颜色：正常的尿液为浅黄色，颜色的变化与尿液量，ph，摄入的食物，服用的药物等有关。多喝水会增加小便量，颜色也很轻。小便少的时候，浓度高的颜色会变深。吃富含胡罗卜色素的食物或服用一些中药(如核黄素药物和大黄)时，尿液呈黄褐色。小便有血的话，是红色或棕色的。有脓细胞的话是白色浑浊。胆红素尿呈黄褐色。利尿是乳白色的。透明度，比重及沉淀：正常尿液净化，透明度，比重取决于尿液量，波动范围为1.003-1.030

5、，平均为1.010-1.025。通过尿比重观察，可以知道肾脏富集功能。正常的尿液是弱酸性的，食物或药物会改变尿液的ph值。(2)大便的观察a .羊：正常粪便量与食物相关，素食者更多，肉食和蛋白质更少。胰腺疾病引起脂肪腹泻时，粪便中脂肪多，粪便增加。B.形状和固体粪便的坚固性有四种：硬、软、稀、水样。形状包括成型和不成形等。通常，粪便是柔软的，形成的。便秘像晚上一样。直肠、肛门狭窄或肠梗阻的一部分，粪便往往呈扁平或带状。c正常的粪便含有胆汁，呈黄褐色，或随着食物及药物的摄取而变化。黄色粪便与吴优、谷物或大黄的摄取有关。绿色粪便与进食蔬菜有关。灰白色或粘土颜色经常出现在钡检查后或患上梗阻性黄疸时。

6、长颜色或桃色在咖啡、血、铁和中药榆的摄取中很常见。莲藕炭等药物后和上消化道出血后；深红色的血常见于下肠出血，如痔疮、肛门裂、肠溶瘤或大肠癌。脂肪多，排尿的杨怡增加。d气味粪便的味道是因为蛋白质被细菌分解，通过发酵面生成，与食物种类和肠道疾病有关。特别的腐烂气味在坏死性肠炎、直肠溃疡、大肠癌等方面很常见。e .粘液和脓的正常粪便中含有很少的粘液。大量粘液在肠炎症中很常见。血液常见于痢疾、肠套叠等，脓包常见于痢疾、肛门周围脓疡、直肠癌等。痰观察肺支气管病变，呼吸机粘膜刺激，分泌物多，痰咳出。肺炎球菌性肺炎咳嗽生锈的痰；肺水肿患者咳嗽粉色泡沫痰。支气管扩张症患者痰多，每天可使用数十数百毫升，黄色严重

7、痰多，正式进食后可分为3层。因此，观察痰的性质、颜色、气味、数量对疾病的诊断有一定的帮助。第二，生命体征观察：体温观察正常人顾颉刚舌下温度为36 . 337 . 2；工作温度为37.5。腋窝温度是摄氏36.5度。根据发热的程度，发热可分为低热、普通热、高烧、超热。以顾颉刚温度为例，低热不超过摄氏38度，中热在摄氏38度39度之间，高烧39度40度，超高温体温达到摄氏40度以上，发热类型：可以根据患者体温的变化分为以下几种：(1)热流。大部分是高烧，体温上升39摄氏度，40摄氏度左右。在伤寒、肺炎等急性传染病中很常见。(2)间歇热。高烧和正常体温交替规律地反复，间歇时间几小时几天。在疟疾和发烧中

8、发现更多。蒸的热。体温可以上升到摄氏39度以上，波动很大，一天差距大于2，最低体温仍然高于正常。在败血症，结核病等领域有很多发现。(4)不规则热。发烧不稳定，期限不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。2.脉搏观察随着心脏的收缩和松弛，可以在表面动脉接触到称为脉搏的搏动。心室收缩，动脉压增加，管壁膨胀。心脏松弛时，动脉内压力减少，管壁收缩。主动脉壁的这种有节奏的收缩，向外血管传导，就会产生脉搏。因此在正常情况下，脉搏率和心率一致。成人正常安静脉搏数每分钟60次100次。3.呼吸的观察呼吸是人体内外环境之间的气体交换，主要吸入氧气，排出二氧化碳，呼吸主要由神经系统、化学和物理因素控制。正常呼吸率成人

9、在安静的状态下每分钟16次20次，深度相对均匀，有一定的节奏。呼吸比呼吸稍长，呼吸和呼吸的比例为1: 1.51: 2。异常呼吸观察频率异常。据说成人每分钟呼吸加快了24次以上。在高烧缺氧患者中很常见。如果成人每分钟呼吸不到10次，则称呼吸是笨拙的。通常是由于颅内疾病引起的颅内压增加或药物抑制呼吸中心引起的。节奏不正常。呼吸是周期性呼吸异常，周期约为30秒至2分钟。其特点是呼吸开始变浅，慢慢开始，逐渐加深。达到高潮后，逐渐变浅，呼吸暂停，5秒30秒后，再次出现胃状态的呼吸。这样不断的呼吸被称为潮水的涨落等。主要出现在中风、酒精中毒症、全身衰竭、临终患者身上，4 .观察血压的血压是血液流向血管时对

10、血管壁的侧压。心脏收缩时血液被注入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩期压力(高压)。心脏松弛时，动脉壁弹性收缩，此时动脉壁的压力最低，因此被称为舒张期(低压)。正常人的收缩压力会增加12千帕19千帕，40岁以后，每10岁就增加1千帕。舒张压为8千帕12千帕，没有年龄限制。意识表达大脑皮层功能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是严重状态的征兆之一。肝昏迷、中风、脑炎等都可能引起不同程度的意识障碍。神志清醒的患者语言明确，思维合理，表达明确，对时间、地点、人物的判断能力清晰。临床上，根据轻重程度，意识主义观察，1意识不明是轻微的意识障碍，对自己和周围环境漠不关心。答词是短暂、迟钝、表情淡漠、时间、

11、地点、人物的方向力完全或部分出现障碍的。观察意识变化和患者的安全，保持休息环境安静，提供充足的营养和水分。2谵妄是指意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，说话混乱，幻想幻听，方向力丧失，焦躁不安等。床边要设置床榻，防止坠落。3号病理学持续的睡眠被轻微的刺激和语言唤醒，醒来后正确地回应，并配合身体检查，但刺激停止后会再次入睡。仔细观察睡眠的特点，发作时间，次数，夜间睡眠状态，唤醒饮食，确保营养。4昏迷是中度意识障碍，患者处于深度睡眠状态。强烈的刺激或反复高叫才能觉醒，醒来后表情不足，回答模糊，回答不出，很快就能入睡。血压，脉搏，呼吸，意识变化，防坠落床，坠落。5昏迷是一种高意识障碍，可以根据程度划

12、分。(1)浅昏迷休闲运动丧失，对周围事物或声光刺激没有反应，但压迫眼角等强烈刺激会出现痛苦的表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽和其他反射。呼吸、血压、脉搏等一般没有明显变化。第二，裴珉姬或实收。注意观察意识状态，监视生命体征，保持呼吸系统畅通，保持营养，保持第二顺畅。(2)深度昏迷仪式完全丧失，对任何强烈的刺激没有反应，肌腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射全部丧失，四肢肌肉柔软，大小失禁，生命体征也有不同程度的障碍，呼吸不规则、暂停或叹息等呼吸、血压下降。注意观察和监测生物信号。持续昏迷气管切开者应保持呼吸机开通。纠正酸碱及水电解质紊乱，防止各种并发症，维持热供应，提供鼻液食物，4，瞳孔的观察，1正常瞳

13、孔在自然光下2 . 53 . 5毫米，两侧等大，等圆，边缘整齐，对光反应敏感。光照射瞳孔，双侧瞳孔立即缩小，除去光源，迅速恢复原状。如果一只眼睛受到光的刺激，另一只眼睛也会立即缩小。2以上瞳孔小于2毫米的话缩小，大于6毫米的话放大，没有异常的话，瞳孔会发生不同的变化。双侧瞳孔扩张，颅内压增加，颅内损伤，颠茄药物中毒常见；双侧瞳孔缩小、有机磷农药、吗啡、氯仿等药物中毒中常见；双侧瞳孔突然大，越小，脑疝的早期症状，脑干压迫可能导致瞳孔大小异常。瞳孔扩大，固定表示同侧硬膜外血肿、硬膜下血肿或钩疝的发生，有重症瞳孔突然扩大，状态急剧变化的迹象。3.3瞳孔对光反应用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用手

14、电筒直接照射瞳孔，观察瞳孔对光反应敏感、迟钝或消失。病危或昏迷的患者根据程度，对光的反应可能迟钝或消失。，5管观察，中心静脉压为上、下腔静脉右房压力。通过上、下静脉或右心房内置管测量，反映右心房压力，作为右心电图的主要指标之一，受右心泵血功能、循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，CVP测量对了解循环储备和右心功能有重要意义，正常值为(5-12cmH2O)。中心静脉压可作为临床上再手术速度和补液的指标。(1)中心静脉压和血压显示均匀，血液容量不足。(2)中心静脉压低，血压正常，心脏收缩功能好，血量小。(3)中心静脉压高，血压低，心搏输出量(心力衰竭常用)减少，而血容量相对过多。(4)中心静脉压高

15、，血压正常或高，显示容量血管过度收缩，循环阻力增加。(5)中心静脉压正常，血压低，心输出量减少，容量血管过度收缩，血液量不足。6、药物应用观察、药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要按照医生的指示正确配药，还要注意观察各种药品的疗效和副作用。对于利尿剂、强心剂、抗心律失常剂、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等一些特殊药物，对使用前患者情况有全面的了解，并熟悉各相关药物的药理学知识。服药时要严格的系统检查，确定正确的剂量，注意浓度、速度和方法，在使用药物时随时观察效果和反应，仔细观察患者的血压、心脏节律、尿液量等变化和地址及意识等。7.对心理状态的观察，患者的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及善后

16、的结果密切相关，不良的心理状态会导致另一种身心疾病的发生。护士可以根据语言、表达、感情、睡眠、吃饭等的变化估计患者的心理活动。作为护士，首先要具备心理素质，以自己的言行赢得患者的信任。细心观察和理解，及时掌握影响患者心理状态和患者恢复的社会和心理因素。根据患者的特定情况和特点，进行耐心细致的工作，消除影响患者心理的不良因素，并以最佳心理状态并行治疗，尽快恢复。重症患者的护理，1 .呼吸系统的无缝裴珉姬：鼓励患者有效的深呼吸或背部，将痰取出，昏迷的患者将头移到一边，用吸入器吸痰，定期吸入，预防肺不张、洛城肺炎等并发症。2.加强基础管理：要加强顾颉刚、皮肤、眼睛、手和脚指甲、尿道木的管理。(1)眼

17、睛保护：湿纱布罩、眼膏涂抹等；(2)顾颉刚护理：(3)好皮肤护理：躯干、气垫船等；(4)身体功能裴珉姬，重症监护室患者护理，(3)。营养和水分补充：为了保证重症患者的营养和水分摄取，保持体液平衡，应该促进患者的饮食，不能吃饭的人可以使用胃肠外营养和胃内营养等余弦。重症监护室患者护理，重症护理，4倍以上护理：无菌导管插入等。5注意安全：护栏、约束带等。重症监护室患者护理，6倍液管无缝裴珉姬：要正确固定、安全放置，防止扭曲、打折、压缩、脱落等。有些导管没有逆流，以防感染。导管刘涛口袋必须低于耻骨联合。，7生命体征监测8心理治疗，重症患者的护理，重症患者的常见护理并发症，压疮脱落床化学药物泄漏冻伤，烧伤角膜干燥溃疡关节畸形，肌肉萎缩，垂直脚计划外拔管，压疮预测管理，加强危险因素评价(压疮评价)支架，床移动时拖，拉为了观察肝素帽、胃管、口罩、气管套管固定带等放置的皮肤情况，如果需要的话，给科霍尔减压，复盖骨突大小，失禁可以保持肛门周及会阴的清洁，干燥可以加强营养，增加皮肤抵抗力，对一般护理并发症进行主动管理，危重患者的