危重病人病情观察及护理要点课件

1、危重病人病情观察及护理要点，急诊科，一，病情观察的概念及意义，二，对护士观察及护理的要求，三，病情观察的基本方法，五，危重病人的护理要点及学习内容，一，病情观察，病情观察：即护士主动启动感觉器官及视觉、听觉、嗅觉、触觉等辅助工具，获取病人及其病情信息的过程。有必要寻求：完整性、连续性，及时发现疾病变化，预测疾病变化，为治疗和护理提供科学依据，争取抢救时间，以及疾病观察的意义。二、对护士观察和护理的要求，1。广泛的医学知识；2.严格的工作作风；3.高度的责任感；4.训练有素且敏锐的观察能力；5.五勤：经常检查、观察、询问、思考和记录，用感觉器官观察病人的方法。包括视觉诊断、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

2、和询问。(1)直接观察，(3)观察疾病的基本方法，浅触诊，深触诊，间接叩诊，直接叩诊，(2)间接观察，通过与医生和家属的沟通及相关书面材料获取疾病信息；通过仪器获取疾病信息。四、辅助工具、疾病观察的内容，1。观察大局；2.特殊系统的观察；3.精神状态观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。(1)发育和体型(2)饮食和营养(3)面部和表情(4)体位(5)姿势和步态(6)睡眠(1)一般观察(1)一般观察(7)皮肤和粘膜(8)呕吐(9)分泌物和排泄物。当大脑的高级神经中枢功能受损时，就会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应和运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍，嗜睡，意识混乱，嗜睡，昏

3、厥，浅昏迷，深昏迷，嗜睡，意识障碍的最低程度；患者处于持续睡眠状态；可以被轻微的刺激或语言唤醒；醒来后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激，再次入睡。一种带有深度昏睡的意识障碍；思维和语言不一致；患者的时间、地点和性格倾向受损；可能有幻觉、幻觉、躁动、谵妄或精神错乱。不省人事，昏昏欲睡，病人睡着了，不容易醒来；在强烈的刺激下可以被唤醒；当你醒来时，你的答案是模糊的或不相关的；停止刺激后，我很快又睡着了。浅幽幽的迷，大部分失去知觉；非自治运动；对声音和光线刺激没有反应；疼痛刺激可以有痛苦的表情和回避反应；瞳孔对光、角膜的反射、吞咽和咳嗽、眼球运动都能存在；血压、血压、心率无明显变化，可能有排尿、

4、排便异常。深感困惑，完全失去了知觉；对各种刺激没有反应；深反射和浅反射都消失了。血压、P、R发生变化，尿、便异常。，自动睁开眼睛，睁开眼睛。呼唤你的眼睛。刺激你的眼睛。不要睁开眼睛。语言反应对人、时间和地点都是准确的。5.无法准确回答上述问题。4废话，不恰当的话3能发出不可理解的声音2不能说话，1能根据指令移动，6能定位刺，5对刺能避免4刺，3四肢过度伸展和2对刺没有反应，1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)，项目状态评分，2)，瞳孔观察，瞳孔大小和瞳孔形状对称瞳孔对光的反应，瞳孔大小和对称性，正常瞳孔直径25毫米，两边相等；双侧瞳孔散大：有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕疝的初始阶

5、段；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等。单侧瞳孔散大：同侧幕裂孔疝的进展期；正常的瞳孔是圆形的，瞳孔是椭圆形的；青光眼的瞳孔是不规则的：虹膜粘连，瞳孔对光线的反应，正常的瞳孔在光线下收缩，黑暗的地方扩大。失去光反应：严重疾病或深度昏迷；2.循环系统观察；1)心率：成人60-100次/分钟。窦性心率为60次/分钟，这对于运动员、老年人和睡眠者是正常的，对于颅内压升高、高血钾和洋地黄中毒是异常的。心率为每小时100次，常见于发热、低钾血症、甲状腺机能亢进、休克、低氧血症和剧烈运动。2.循环系统观察；2)节奏：心脏跳动的节奏，这是正常人的规律。最常见的心律失常是过早收缩和心房颤动。心电图显示如下

6、：心电图正常，房性心律失常，起源于心房的心律失常，心房颤动，心电图异常，房性早搏，p波提前出现，之后QRS综合征正常，pr间期为0.12秒。广泛而异常的QRS复合体提前出现，在此之前没有相关的P波。室性早搏可以单独发生，也可以成对发生。每一次窦性搏动后的一次过早搏动称为双律，每两次窦性搏动后的一次过早搏动称为三律。2.循环系统观察。3)脉搏：节律异常。间歇脉：双律、三律，常见于各种器质性心脏病。脉博短：单位时间内的脉率小于心率，其特征是三个“不”字：完全不规则的心律、不同的心率和不同的心音。常见于房颤患者。2.在循环系统的观察中，脉搏测量部位一般是桡动脉，正常测量的脉搏是30秒乘以2。如果病人

7、的脉搏很短，两个护士应该同时测量，一个听心率，另一个测量脉搏，听者发送1分钟的开始或停止密码。记录方法是心率/脉搏率，例如110/82次/分钟。2。观察循环系统，3)脉象：B异常洪脉：强而大的脉象，如发热、甲状腺功能亢进。静脉：脉搏微弱，如休克和心功能不全。脉搏：强度交替出现，可见于心肌损伤。奇脉：吸入时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，常见于心包积液和缩窄性心包炎。2、观察循环系统，4)安静状态下正常血压成人的收缩压90-140 mHg、舒张压60-90 mHg和脉压差30-40 mHg，2、观察循环系统，5)中心静脉压/CVP:代表右心房或右心房附近的上下腔静脉的压力。通过将静脉导管插入右心房

8、附近的上腔静脉或下腔静脉来测量。它是反映循环血量和右心功能的重要指标。CVP的意义、正常值和临床意义：CVP的正常值为512cmH20。(1)1)CVP 15-20 cmH2O表示右心室功能障碍或血容量过载。脉压与血压变化的关系及治疗。中心静脉插管护理和预防感染：每天对穿刺点和缝线进行消毒。最好用双层无菌纱布覆盖针眼，更换透气用品，并随时更换污染，防止穿刺点逆行感染。每天更换一次性用品。保持导管通畅：输注血液制品和乳剂后，用生理盐水冲洗导管；每天用肝素溶液冲洗试管一次，以防止血栓形成。加强输液检查，确保静脉输液导管连接牢固可靠，防止导管脱落或空气栓塞。注意显眼的标志。应该掌握的是，观察呼吸系统

9、，1)深度异常深呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹和死亡的患者。观察呼吸系统，2)蝉样呼吸异常声音：常见于喉部水肿和喉部异物。打鼾呼吸：这在昏迷和睡眠呼吸暂停患者中很常见。呼吸系统观察；3)呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉水肿等。呼出气困难在支气管哮喘和阻塞性肺气肿中很常见。混合性呼吸困难常见于重症肺炎、广泛的肺纤维化、肺不张和大量胸腔积液。呼吸系统观察；4)异常呼吸音：广泛分布于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。湿罗音：吸入时经常听到，断断续续，短暂。单侧可见于支气管扩张、肺炎和肺结核，双侧可见于左心室功能障碍和急性肺水肿。5)呼吸系统

10、最重要的部分是：及时吸痰，保持呼吸道通畅！观察呼吸系统，正确判断痰色异常：(1)少量痰或灰白色粘稠痰可见正常人(2)黄色脓痰化脓性肺炎或细支气管炎(3)铁锈色痰肺炎球菌性肺炎(大叶性肺炎)(4)红色血痰肺结核、支气管扩张和肺癌(5)红色泡沫状痰。咳嗽时痰多见于慢性支气管炎和肺炎；早晨起床时咳嗽加剧，并伴有大量脓痰，如支气管扩张和肺脓肿。夜间躺下时出现剧烈咳嗽和明显咳嗽，这在肺结核和左心衰竭中很常见；当痰闻起来很难闻时，通常表明是厌氧菌感染；呼吸系统观察咳嗽、咳痰手术后，患者常因伤口疼痛而不敢咳嗽或咳嗽无效，导致痰液潴留，诱发或加重肺部感染。在指导患者正确有效地排痰的同时，辅助雾化吸入、间歇轻拍

11、背部排痰，并适当增加饮水量帮助患者排痰。对于咳痰无力的老年患者，我们应抓住机会尽快吸痰。呼吸系统观察6)动脉氧分压是肺通气功能的重要指标，其正常值为90-100毫微克。60-80毫微克为轻度缺氧，40-59毫微克为中度缺氧，40毫微克为重度缺氧。7)血氧饱和度是动脉血氧饱和度的无创连续监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形较低、鼻尖较冷、嘴唇呈紫色时，不要反复调整指压以辨别其好坏，而是观察患者的面色和呼吸，尽快找出缺氧饱和的原因并采取措施。经验表明，4。观察体温，1)体温过高，低热，37.338，中热，38.139，高热，39.141，超高热，41以上，并及时降温治疗。2)体温过低为轻

12、度、3235、中度、3032、重度和30以下。致死温度：2325摄氏度。立即保暖并加热环境。5、观察泌尿系统，1)异常尿量：24小时尿量超过2500毫升，常见于尿崩症和糖尿病。注意监测血压，防止血容量不足；监测血钾以预防低钾血症。少尿症：24小时尿量少于400毫升，或少于17毫升/小时。见于休克、发热、肝肾衰竭等。应注意监测血钾以预防高钾血症。无尿：24小时尿量小于100毫升或12小时无尿。透析应该尽早进行。5，观察泌尿系统，2)常见异常尿色血尿：尿呈洗肉色，可见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、感染胆红素尿：尿呈黄褐色，见于梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。乳糜尿：因为尿液中有淋巴液，尿液呈乳白

13、色，可见于丝虫病。5、观察泌尿系统，3)闻到新鲜尿有氨味，疑似泌尿系统感染，且尿有烂苹果味时出现糖尿病酮症酸中毒。4)酸碱反应正常者的尿液呈弱酸性，酸碱度为4.5-7.5。5)正常尿比重的成人尿比重在1.015-1.025之间波动。如果尿液比重经常在1.010左右波动，则表明肾功能严重受损。5、观察泌尿系统，6)常见尿失禁：外引流、导尿。进行必要的膀胱训练以防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部加热按摩，为排尿提供隐蔽环境，必要时进行导尿。6、观察血液系统，观察牙龈、鼻腔和针眼是否有持续出血。观察有无呕血、便血、咯血和血尿。观察皮肤是否有出血点和瘀斑。血液系统的实验室检测：常规血液试验、血小板计数、

14、凝血时间、毛细血管脆性试验等。7、观察水、电解质、酸碱平衡，准确记录出入量非常重要！观察消化系统，是否有恶心、呕吐，呕吐的量或性质。观察腹部症状：腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化。观察肝脾是否肿大或腹水。胃液观察：胃肠减压管内出现血性或褐色胃液，提示发生应激性溃疡。8，观察消化系统，观察大便颜色：柏油样大便-提示上消化道出血，粘土色-提示暗红色带血的大便伴有胆道梗阻-提示下消化道出血堵塞大便-在肠套叠和阿米巴痢疾的大便表面可见亮红色的血，在痔疮或肛裂中可见，在霍乱和副霍乱中可见白米泔水。观察认知能力，观察情绪状态，观察压力和应对，观察社会地位，(3)观察心理状态，特殊检查后观察

15、：预防并发症；治疗过程中对患者的观察：观察治疗是否有效，有无并发症；观察患者用药情况：观察药物治疗的效果和副作用。(4)特殊检查或药物治疗观察；(5)危重病人的护理要点，及时准确的意识判断和病情观察；在临床基础护理中加强及时吸痰，保持呼吸道通畅，及时发现心律失常，保持循环稳定，保持摄入和输出的平衡，进行正确的心理干预，使疾病朝着好的方向发展；(1)保持呼吸道通畅33，360名重点清醒患者定期深呼吸或轻拍背部，以帮助咳出分泌物。昏迷患者：应侧头，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸性咳嗽训练、肺部理疗、吸痰等。防止分泌物沉积、坠积肺炎和肺不张等。(2)加强临床基础护理，-保持患者良好的个人卫生-皮肤护理：预防褥疮-保持排泄功能-保持肢体功能-做好呼吸性咳嗽训练，预防肺炎-注意患者安全-保持导管通畅；(3)为危重病人补充营养和水。身体消耗很多，所以我们应该注意补充水分和提供高营养支持。(4)排便异常的护理。当出现尿潴留和因便秘而留置尿管时，应采用灌肠等方法帮助排便。(5)注意安全，使用床栏、约束带等。防止坠入床内或自行拔管，并使用防护用品防止患者因失去知觉、谵妄和躁动而跌倒。(6)保持引流管通畅。保持通畅。(7)监测生命体征。如果出现呼吸和心脏骤停，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸部按压。(8)心理护理在抢救危重病人的过程中，由于各种