阿片类药物在肝肾功能不全癌痛患者中的选择应用.ppt

1、阿片类药物 在肝肾功能不全癌痛患者中的选择应用,西安杨森 谭巍 2011年10月20日,疼痛的定义,疼痛：是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,世界卫生组织（WHO，1979年）国际疼痛学会（IASP，1986年）,主观的,基础病多 肝、肾功能衰退 身体内环境脆弱，稳定性差 镇痛药物本身对肝、肾功能的影响,老年癌痛治疗的安全性挑战1,肿瘤与肝功能损伤,肿瘤患者的肝脏往往有各种异常情况。在实体瘤患者中，肝脏是一个转移的常见部位，肝转移会导致肝功能异常，最终肝功能衰竭1 抗肿瘤药物大多经肝肾代谢，因此肝脏毒性较为常见。可能通过以下三种途径引起肝脏损害： 直接损伤肝细胞 加重肝脏基

2、础病 改变药物代谢 例如：甲氨蝶呤，博莱霉素，卡铂，环磷酰胺，异环磷酰胺和氟达拉滨等。,1. John S. Macdonald MD et al. CANCER CHEMOTHERAPY AND THE LIVER. Gastrointestinal Oncology Service .August 2005,肝功能不全与阿片药物,肝脏是阿片药物最主要的代谢器官。 无论是原发性还是继发性的肝、肾功能不全，在使用阿片药物治疗癌痛时都会变得异常复杂：1，2 药物清除率的大幅变化 药物原型、活性代谢产物的产生蓄积 药物本身或者活性代谢产物的直接毒性 给肝肾功能不全的患者使用阿片药物时，要了解药物药

3、代动力学，以便选择对肝脏损伤更少的治疗方案。,1.Stephanie Harman. Cancer pain manegement using opioids in renal or hepatic dysfunction. Palliative Care ,Oct 10,2008 2. Sarah J.Johnson, et al. Opioid Safety in Patinets With Renal or Hepatic Dysfunction. Pain Treament Topic ,2007 Nov,首过效应与生物利用度,大多数的阿片药物会经历肝脏广泛的首过效应之后再进入体循环。

4、 首过效应会大大的降低药物的生物利用度，同时增加肝脏的代谢负担，尤其是肝功能不全的患者。,1.Howard S.Smith et al. Opioid Metabolism. Mayo Clin Proc.July 2009;84(7)613-624 2.各产品说明书, 常用阿片药物的生物利用度2： 注射吗啡：95-98% 芬太尼透皮贴剂：92% 口服羟考酮：6087% 口服吗啡（即释、控缓释）：约24%30%,肾功能不全与阿片药物,大部分的阿片类药物都是主要通过肾脏排泄，所以肾功能损伤的病人可能需要调整阿片药物剂量。 但是，肾脏损伤对于不同的阿片药物的影响是不一样的，需要分别对待。1,1.H

5、oward S.Smith et al. Opioid Metabolism. Mayo Clin Proc.July 2009;84(7)613-624,阿片类药物在肝肾功能不全癌痛患者中的选择应用,程熠，于世英（华中科技大学同济医学院附属同济医院， 湖北武汉430030） 摘要：阿片类药物是控制癌痛的必备药物。对于癌症合并有肝肾功能不全的患者，阿片类药物的选择应慎重。吗啡的缓释剂型应注意调整剂量和给药的间隔时间，即释剂型可临时应用。应禁用可待因。轻中度的肝肾功能不全患者，羟考酮的应用是安全的；但重度肾功能不全者禁用羟考酮。芬太尼透皮贴剂是重度肝肾功能不全患者和透析患者的首选。丁丙诺啡在某些

6、情况下可代替芬太尼应用于透析患者。 关键词：阿片类药物；肝肾功能不全；癌痛 中图分类号：R730.5 文献标识码：A 文章编号：1004-0242（2011）04-0278-05,阿片类药物的药代动力学,Coffman BL, King CD, Rios GR, Tephly TR. The glucuronidation of opioids, other xenobiotics, and androgens by human UGT2B7Y(268) and UGT2B7H(268). Drug Metab Dispos. 1998;26(1):73-77. 2. OxyContin (o

7、xycodone HCl controlled-release tablets) package insert.Stamford, CT: Purdue Pharma LP; 2007. 3. Duragesic (fentanyl transdermal system) package insert. Titusville,NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; 2008. 4. Flockhart DA. Drug interactions: cytochrome P450 drug interaction table. Indiana University S

8、chool of Medicine. Accessed March 5, 2009.,肝功能不全患者使用吗啡特点,1.肝功能不全患者对吗啡总体清除率下降 2.口服给药后 由于肝脏代谢能力下降 首关消除效应下降 生物利用度上升导致吗啡血药浓度上升 药物蓄积导致毒副反应发生率的上升 3.首次给药剂量难以控制 其吗啡的首次剂量往往需要增加 进一步提高了吗啡毒副反应发生率（重度肝功能不全患者明显） 4.在所有阿片类药物中 吗啡所导致的便秘，胺类的 代谢产物大量被肠道重吸收诱发肝性脑病。 5.吗啡易导致胆道压力升高甚至胆绞痛，部分肝功能不全患者往往合并有胆道疾病， 应尽量避免在这类患者身上应用吗啡缓释剂型,1.对于肝肾功能不全的患者，吗啡的缓释剂型应用当审慎，注 意调整剂量和给药间隔时间。 出现爆发痛， 小剂量的吗啡即释剂型可以得到应用。 2.肝肾功能不全患者应禁用可待因。 3. 轻中度的肝肾功能不全患者， 羟考酮的应用是安全的， 但需要注意根据临床症状和毒副反应调整剂量。 重度肾功能不全者禁用羟考酮。