第三章 外科病人的体液失调 20131.ppt

1、1,第三章 外科病人的体液失调,第一临床学院外科总论教研室 朱绍辉 副主任医师,2,第一节 概述,人的生命由正常的细胞代谢来维持。正常的细胞代谢需要一定的相对稳定的内环境。这主要是指体液的容量，分布，各种电解质的浓度及其彼此间的比例和体液的酸碱度的相对稳定性。,3,一、体液的含量分布和组成,1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：肌肉含水量较多（7580），而脂肪含水量较少。据观察，胖人血容量为70ml/kg，而消瘦的人血容量为105ml/kg， 男性女性 儿童成年老年 体液总量： 男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%,4,体液分布：细胞内、外 1、细胞内液（男：40%，女：35%

2、）绝大部分存在于骨骼肌中。 2、细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15%（功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%）， 血液占体重的7,体液的分布,5,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 其次是K+ , 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg2+ 主要阴离子：HPO42-,蛋白质 渗透压 细胞内、外液相等 290-310mmol/L,体液的组成,6,二、体液平衡及渗透压的调节,（一）体液平衡的调节 主要脏器：肾、肺、皮肤、肠道 主要机制：神经-内分泌系统 1，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素-醛固

3、酮 恢复和维持血容量,7,调节过程 机体缺水-渗透压增加-下丘脑- 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少- 肾灌注压降低- 肾小球滤过压降低-肾素-醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾,8,三、酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05 调节：体液的缓冲系统，肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,9,肾：改变排出固定酸和保留碱性物质的量 调节机理 1, H+-Na+交换，排H+ 2, HCO3-重吸收，增加碱储备 3, 分泌NH3 与H+结合成

4、NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+,10,在外科临床，每天的诊疗工作中都会遇到不同性质，不同程度的水，电解质及酸碱平衡的问题，随时需要如何能识别并予以处理。及时识别并积极纠正这些异常是治疗疾病的首要任务之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。,四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性,11,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类 1、容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多） 2、浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3、成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变，不影响渗透压（低、高钾、钙，酸、碱中毒),12,一、水和钠的代谢

5、紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多,13,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因： 1、消化液急性丧失（呕吐、腹泻、肠瘘等） 2、体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤、肠梗阻等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,14,特点,两常一少: 二常：血清钠正常，渗透压正常 一少：血容量减少,15,一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，口唇干燥，口腔粘膜深红，眼窝凹陷等， 但不口渴。 短期缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细

6、速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丧失的主要为胃液，可有代碱。,临床表现：,16,1、病史：消化液和其他体液急性大量丧失 2、临床表现：血容量不足 3、实验室检查：血清钠、氯离子浓度正常 尿比重升高，血液浓缩 可行动脉血气分析。,诊断：,17,1、去除病因 2、补充血容量： 补什么？ 平衡盐溶液或等渗盐水 1.86%乳酸钠：复方氯化钠溶液 1：2; 1.25%碳酸氢钠：等渗盐水溶液 1：2; 补多少？已有休克，快速补丧失量3000ml左右，严密监护生命体征，CVP等。 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g，尿量大于40ml/h,补钾,

7、等渗性缺水的治疗,18,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因： 1，胃肠道消化液持续丧失。如慢性肠梗阻、长期反复呕吐、胃肠减压、肠瘘等。 2，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂），未补足钠 4，等渗性缺水治疗时补充水分过多,19,1，水和钠同时缺失 2，缺水少于缺钠 3，血清钠低于正常范围 4，细胞外液呈低渗状态,体液变化的特点：,20,抗利尿激素分泌减少-尿量增加-提高细胞外液渗透压- 组织间液入血-血容量增加 血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。 抗利尿素增加-尿少。 血容量明显下降-休克,机体的调节过程：,21,随缺钠

8、多少而异， 轻度缺钠: Na+135mmol/L， 疲乏，头晕头痛，手足麻木，尿钠减少。（ 0.3-.5g/kg ） 中度缺钠: Na+130mmol/L，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，站立性晕倒，尿量少，几乎无钠、氯。（ 0.6g/kg） 重度缺钠：Na+120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，出现木僵甚至昏迷。常休克（ 0.9g/kg）,临床表现：,22,1、病史 2、临床表现 3、实验室检查： 尿钠，氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Ht升高 BUN升高,低渗性缺水的诊断,低渗主要是缺钠， 疲乏头晕手足麻， 恶心呕吐脉搏快， 视力模糊不能站， 肌肉

9、抽搐志不清， 腱反射减弱为特征。 口不渴，尿量少， 但是比重不会高。,23,去除病因，补液： 补什么？含盐溶液或高渗盐水 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善 微循环（先晶后胶），再补高渗液 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量体重/2+4.5 补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0.6（女0.5）,治疗,24,（三）高渗性缺水,又称原发性缺水 主要原因：1，水的摄入不足，如食道癌、危重病人补水不足，鼻饲高浓度营养液，某些肿瘤、感染、创伤 2，水分丧失过多，高热出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病未控制大量尿液排出等。 体液变化特点： 1，水钠同时丧失,缺水多余缺钠

10、 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高,25,1，下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水 2，细胞外高渗-抗利尿激素增加-少尿 3，血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收 4，细胞外高渗-细胞内水外移,机体调节过程：,26,主要为口渴 轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴 中度缺水：4-6%体重，极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁 重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等），昏迷,临床表现,27,1、病史： 2、临床表现： 3、实验室检查： 1，尿比重升高 2，RBC，HB，Ht升高 3，血清钠升高 150mmol/L,诊断:,28,去除病因，补液： 1、补液种类：

11、低渗液（0.45%氯化钠） 2、补液量： 根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml 分两天补给，补充生理需要量。 补水量=血钠测得值-血钠正常值 体重4 注意：适当补钠及补钾,治疗,29,小结,临床上以低渗性缺水和等渗性缺水为常见。高渗性缺水为少见，常见于高温作业的工人。 1、等渗性缺水：水盐具缺，且成比例，应缺多少补多少，缺啥补啥。 2、低渗性缺水：以缺钠为主，根据轻、中、重三度分别为0.3Kg，0.6Kg， 0.9Kg，为3，6，9。 3、高渗性缺水：以缺水为主，根据轻、中、重三度分别为2，4，6，为2，4，6。,30,原则及方法：,原则： 缺啥补啥 缺多少补多少 方法：先晶体后胶体

12、，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾 输液的量1/2已丢失量生理需要量 采用三边政策： 边输液，边观察，边调整。,31,四、水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：抗利尿激素分泌过多，摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：起病急骤，脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,32,二、钾的异常,血钾浓度： 3.5-5.5mmol/L 参与维持细胞正常代谢，维持细胞内液渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉兴奋性，心肌正常功能。,33,(一）低钾血症,常见原因： 1，长期进食不足 2，应用利尿剂 3，补液未补钾、静脉

13、营养未补足钾 4，呕吐，持续胃肠减压、肠瘘等丢钾 5，钾向细胞内转移,34,1，肌无力先四肢后躯干和呼吸肌，软瘫等 2，消化道症状厌食、恶心呕吐、肠麻痹 3，心脏传导及节律异常-心电T波低平或倒置，S-T段降低，QT间期延长，U波出现 4，碱中毒-反常性酸尿，即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,临床表现:,35,诊断：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：40ml/h）,36,（二）高钾血症,高钾血症的常见原因 1，入量多（口服、静点、库血等） 2，肾排差（肾衰、保钾利尿等） 3，细胞内钾移出（如溶血、挤压、酸中毒等） 临床表现： 一般无特异症状，可感觉异常、四肢无力，

14、神志模糊等，严重时，微循环障碍、心动过缓或心律不齐. 心搏骤停（7mmol/L）等。 心电图：T波高尖，P波波幅下降，QRS变宽,37,诊断：高钾病因，而症状不符原发病，化验，心电 治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾： 1，使钾进入细胞内5%NaHCO360-100ml, iv, 100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+ Insulin,ivgtt. 10%葡萄糖酸钙100ml ,11.2 乳酸钠50ml, 25%G-S400ml, insulin 20u ivgtt，24h 2，阳离子交换树脂 15g,po,q6h. 3，透析 4, 抗心律失常：用

15、钙剂,38,低钾最常见,临床低钾最经常， 恶心、呕吐、肚子胀， 神志淡漠嗜睡状， 心脏扩大血压降。 腱反射减弱有趋向， 四肢软弱无抵抗。,临床补钾要注意， 口服方法是第一， 静脉点滴方法好， 见尿补钾很重要， 肾功能，要注意， 直接推注要不得， 造成高钾心跳停。,39,三、钙异常,低钙血症 血钙2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等 表现：神经肌肉兴奋性增高的表现，口周和指端麻木针刺感，手足抽搐，腱反射亢进 诊断：病史，体征，化验 治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉等途径,低钙症，低钙症， 增强肌肉兴奋性。 四肢麻木易激动，

16、手足抽搐肌肉痛， 腱反射，都亢进， 葡萄糖酸钙可减轻。,40,高钙血症 血钙3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨转移癌等 表现：早期无特异，软弱、乏力、恶心、呕吐，进展出现头痛、背部和四肢疼痛，过高时病理性骨折，有生命危险。 治疗：手术， 对症：补液、硫酸钠等,41,四、镁的异常,镁缺乏：0.70mmol/L 原因：1长期摄入不足，2胃肠排出过多，3肾病4急性胰腺炎5酒精中毒6多次输库血等 症状：与钙缺乏相似，神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，面容苍白，精神过度兴奋等 诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁 0.25-1.00mmol/L,1-3wk,42,五、磷的异常,低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量