幽门螺旋杆菌与胃病内.ppt

1、幽门螺杆菌和胃病、幽门螺杆菌的发现，1979年4月，澳大利亚平台即服务皇家医院4.2岁的研究者沃伦在胃黏膜生物标本中，发现了意外奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现无数细菌粘附在胃上皮上。 沃伦还从其他生物样品中发现了细菌。 由于这种细菌出现在慢性胃炎标本中，沃伦认为这种细菌可能与慢性胃炎等疾病密切相关，幽门螺杆菌的发现不符合当时的“正统”医学理念。 当时医学界认为健康的胃是无菌的。 因为胃酸会迅速杀死吞噬人的细菌。 同事的质疑没有动摇沃伦的决心。 1981年，在沃伦面前出现了一位名叫巴里马歇尔的平台即服务皇家医院消化科医生。 马歇尔一开始对沃伦的工作不感兴趣，但实情为沃伦提供了胃黏膜生物样本

2、，并进行了相关试验。 但是，沃伦的主张是正确的，这让我很吃惊。 幽门螺杆菌的发现，为了得到这种细菌病原的证据，马歇尔和莫里斯医生，甚至自发地进行了人体试验。 他们服用培养的细菌后，发生胃炎。 马歇尔很快痊愈了，但莫里斯花了好几年时间。 其次，沃伦和马歇尔又采用内镜研究胃肠病患者100例。 他们发现了十二指肠溃疡患者的胃里有这种细菌。 在发现幽门螺杆菌、英吉利权威医学期刊报道其成果后，全球掀起了一股研究热潮。 沃伦和马歇尔发现的细菌被命名为幽门螺杆菌。 世界各大制药厂纷纷投入巨额资金研制出相关药物，专业刊物幽门螺杆菌杂志问世，世界性的幽门螺杆菌大会定期召开，有关幽门螺杆菌的研究性论文数不胜数。

3、幽门螺杆菌的发现在消化界是一个很大的里程碑，一些疾病在先根本治不好，现在可以治愈，且复发率很低。 幽门螺杆菌，1，HP是存在于胃黏膜黏液层中的螺旋状微生物，是单极、鞭毛、末端钝圆、弯曲、需要低氧的革兰氏阴性杆菌. 2、HP是许多慢性胃病发生发展的重要病因。 HP可能与慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤和胃黏膜相关淋巴样组织(malt )淋巴瘤密切相关3，或与心血管疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病等有关。 HP的传播途径，1、有很多研究证明，主要是通过口腔传播，类似于甲型肝炎。 2、平时我们普通的饮食，餐具筷子的接触可能会引起交叉感染。 因为有人在牙垢中分离了这种细菌。 3、然而，在日常饮食、饮食、餐

4、具筷子接触中，不必特别在意隔离定措施。 近一半的人都有这种细菌，也许有家人在吃饭，但也不一定是感染了才会得病，所以不需要像甲型肝炎病毒那样预防，也不一定是细菌感染了才会得病。 传播、HP的传播方式： (1)粪-口传播；(2)水源传播；(3)口-口传播；(4)压电石英原性传播HP非常顽固，一旦感染，不治疗则长达一生，自身治愈率接近零。西欧30-50%、东欧7.0-9.0 %、美国/加拿大30-40%、亚洲70-80%、拉丁美洲70-90%、非洲70-90%、澳大利亚20%、全球幽门螺杆菌感染的发生率、惠普感染的致病机制、固定因素： a .鞭毛：鞭毛c .黏附因子和细胞球特异性接纳体： Hp黏附因

5、子和胃上皮细胞表面特异性多脂接纳体结合在胃上皮细胞上。 d其他：病原因子： a .气泡毒素(VacA )蛋白和细胞毒素相关基因(CagA )蛋白： Hp毒性的主要标识牌b .酶催化剂：尿素酶催化剂黏液酶催化剂脂肪酶和磷脂脂肪酶c .脂粗多糖：具有内毒素的特性，d .抗原模拟：交叉反应损伤胃粘膜细胞。幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关，使所有HP感染者成为以胃炎胃窦为主的胃炎和全胃炎的15%-20%的HP感染者，消化性溃疡HP感染者发生胃肿瘤和黏膜相关淋巴瘤(MALT )的风险比未感染者高出26倍，成为世界胃肠病学组织(WGO-OMGE ) 12(1):40-52 .HP感染和慢性胃炎；(1)

6、所有HP阳性证实为胃窦炎的慢性活动性胃炎的检出率为非活动者；(2)Hp相关胃炎被根除后胃炎能消除；(3)用动物实验重现慢性胃炎的病变；(4)在人体实验中，HP感染和消化性溃疡(1) 国外报道证实，消化性溃疡患者HP感染率较高，Du患者的HP检出率为90-100%，Gu患者的HP检出率为85-90%。 (二)根除HP对消化性溃疡愈合和复发的影响1、根除HP促进溃疡愈合2 .根除HP、降低溃疡性复发率3 .根除HP减少溃疡并发症。HP感染消化性溃疡的原因机制，1、“漏屋顶”假说(“leaking roof”hypothesis ):Goodwin认为，HP损伤胃黏膜屏障(形成漏屋顶)引起h的逆扩散

7、(形成泥浆水)，导致黏膜损伤和溃疡形成。 2、胃泌素相关学说(gastrin-link hypothesis): Levi在胃窦胃泌素释放多、促进胃酸分泌细胞的同时，Hp尿素酶催化剂水解作用生成的阿摩尼亚提高了粘液层PH，妨碍对胃酸胃泌素释放的反馈抑制，增加胃酸分泌，促进溃疡形成。 HP感染在消化性溃疡中的致病机制，3，6因子假设： Soll，6因子：胃酸/百事达、胃化生、十二指肠肠炎、HP感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸水氯分泌细胞。 胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌细胞，高酸直接损伤上皮，引起继发炎症，使十二指肠粘膜发生胃化生，为Hp在十二指肠粘膜定植创造条件。 十二指肠Hp感染加

8、重局部炎症(十二指肠炎)，炎症促进胃化生。 这种恶性循环使十二指肠粘膜保持炎症和损伤状态，减少局部碳酸水氯盐分泌细胞，减弱十二指肠粘膜防御因子的Hp感染所导致的高胃泌素血症可以刺激胃酸分泌细胞，增强侵袭因子，增强侵袭因子和减弱防御因子，从而形成溃疡。 惠普感染和胃肿瘤均在(1)惠普和胃肿瘤的流行病学： 1，胃肿瘤多发地区或国家人群惠普感染率高2，惠普和胃肿瘤均具有共同的流行病学特征，均随着年龄增加3 .在胃肿瘤的多发地区，惠普感染早期出现. HP感染与胃肿瘤；(二) HP与胃肿瘤的相关性研究1，胃肿瘤患者HP感染率高2，HP感染与胃肿瘤发生的时序性高3，HP感染与癌前相关性病变：慢性胃炎-萎缩

9、性胃炎-肠化生-胃肿瘤萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者HP检出率高。 4、Hp和胃肿瘤发生的剂量效果关系胃肿瘤患者的血清抗体滴度高，胃肿瘤高发区的血清抗体滴度高。 5、胃肿瘤患者感染Hp菌株的专一性显示，CagA基因Hp感染者发展为萎缩性胃炎和胃肿瘤的危险性比CagA阴性菌株感染者要大。 HP感染与胃肿瘤；(三) HP感染可能产生胃肿瘤的反应历程三个假说1，细菌的代谢产物直接转化为黏膜2，类似于细小病毒的致病原理，HP的DNA整合到宿主胃黏膜细胞球DNA，引起转化3，HP可引起炎症反应，该反应具有基因毒性作用。 HP感染与胃黏膜相关淋巴瘤(MALT )，MALT患者HP检出率高，多为发病前存在

10、HP感染，根除HP后出现消退现象(胃原发低度恶性b细胞球MALT约70% )。幽门螺杆菌感染与胃肿瘤、HP感染、慢性胃炎、萎缩型胃炎、肠上皮化生、不典型增生、胃炎、胃溃疡、球部溃疡、胃肿瘤、MAIT淋巴瘤、HP感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检查方法：是胃通用相机活检快速尿素酶催化剂试验(RUT ) 依赖于胃黏膜直接涂膜染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检(如W-S银染色、改良玛吉MSA染色、甲苯胺蓝染色、免疫组织化染色)细菌培养基因测试方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT ) (如果内窥镜和活检钳消毒不严格， 引起医师感染)，Hp感染的诊断方法：无创性方法，无创性检查方法：

11、包括内窥镜检查13C和14C尿素呼气试验(UBT) 15尿阿摩尼亚排泄试验粪便Hp抗原检查，血清和分泌物(唾液、尿等)抗体检查基因芯片和蛋白芯片检查(患者依从性好) 不依赖于14C尿素呼吸试验的原理，Hp产尿素酶催化剂对分解尿素产生二氧化碳的患者口服同位素标识牌尿素，测定胃内有Hp感染时分解尿素产生14C标识牌的CO2，呼气中标识牌的CO2比例，判定有无Hp感染。Hp感染诊断标准、细菌培养、快速尿素酶催化剂试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体粪便Hp抗原检测任一阳性者Hp形态学(涂膜、组织学染色或免疫学染色)、免疫学(血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测)、基因测试任一阳性者，使用Hp诊断注意

12、事项酸抑制药者， 停药至少两周后进行血清学检查是流行病学调查的优先事项，唾液和尿液中的Hp抗体检查适用于儿童Hp感染的流行病学调查，血清学建议消化性溃疡出血，MALT淋巴瘤对不同抗生素两次治疗失败进行化学基培养和药敏试验，是Hp感染的治疗，理想的治疗方案标准： (1) (2)疗程短(3)副作用小(4)患者依从性好(5)治疗简单(6)没有药物耐受力。 常用药物1，阿莫西林耐受力极少，皮试2，克拉红霉素1.0 Hp根出率在%以上3，甲硝唑胃酸下稳定高，提高活性，Hp耐受力率高4，抗四环素效果较好，耐药菌株5，呋喃唑酮耐受力低6，质子泵抑制剂(PPI )的HP作用机制提高胃内PH，提高抗生素的抗菌活

13、性。 胃内PH值升高后，不适合Hp定居。 水芹CBS在体内外具有杀Hp的作用，并且能阻止Hp附着在胃上皮，促进黏液合成和分泌细胞，保护胃肠黏膜，促进黏膜再生。 由于不受PH的影响，不产生耐药性，不抑制正常肠道菌群，故多采用抗生素联合治疗Hp感染。 常用药物，8、雷尼替丁枸射酸铋雷尼替丁和枸射酸复合物组成的新盐类。 降低Hp产生耐受力的易感性，减少NIR菌株，具有抗分泌细胞、抗百事达和胃黏膜保护作用。 9、硫糖可使胃黏膜Hp密度减少70%，抑制尿素酶活力，配合抗生素增强其作用。 甲硝唑增加1.5倍，阿莫西林增加2倍，抗四环素增加3倍，克拉红霉素增加1.0倍。抗HP治疗的指证、专门人才共识1、与H

14、P相关的胃、十二指肠溃疡者无论是初次发病、复发、活动、静止、有无并发症，都必须抵抗HP治疗。 2、慢性活动性胃炎，特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需要根绝治疗Hp。 3、Hp感染相关MALT淋巴瘤患者应根除Hp治疗。 4、需要长期服用NSAIDs的Hp阳性者可以治疗，但不推荐对这类患者进行Hp调查。 5 .目前虽然出于预防胃肿瘤的目的不推荐根除Hp，但是早期胃肿瘤术后或者有家族史的Hp阳性患者可以接受Hp治疗。 6、FUD和Hp感染者是否需要Hp根除治疗，尚未达成共识。幽门螺杆菌感染根除治疗指标、幽门螺杆菌根除治疗指标(2007年Maastricht共识)、 消化性溃疡胃MALT淋巴瘤拟长期服用N

15、SAID功能性消化不良早期胃肿瘤术后萎缩性胃炎胃肿瘤家族史不明原因的儿童铁缺乏性贫血特发性血小板减少性紫癜注：消化性溃疡：不论有无活动和并发症，疾病普遍被推荐根除幽门螺杆菌治疗指标HP () 的下列疾病，不支持长期使用消化性溃疡的低度恶性胃MALT淋巴瘤早期胃肿瘤术后胃炎合并明显异常计划，或使用NSAIDs预防具有胃肿瘤家族史的胃肿瘤危险因素的个人，希望治疗者功能性消化不良胃十二指肠之外的疾病，HP感染根绝的诊断标准是： 在建议无创技术根除治疗结束至少4周后进行： 13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者从胃窦和胃体两部位采集的快速尿素酶催化剂试验阴性者，Hp根除治疗方

16、案为：在中国Hp对抗生素的耐受力状况， 中国Hp对抗生素的耐受力状况甲硝唑耐受力率70%克拉红霉素的耐受力率20%阿莫西林的耐受力率为2.7% 2005至2006年中华医学会消化学分会幽门螺杆菌学组组织进行了全国Hp对抗生素耐药菌株的流行病学调查，结果显示，根除Hp的方案， 由于Hp耐药菌株的增加，三联疗法对Hp的根绝率降低，建议在克拉红霉素耐受力率高于1.5 2.0或甲硝唑耐受力率高于4.0的地区，按条件单位进行药敏试验或用含直接注射剂的四联方案。 据文献报道，适当增加疗程可以提高根绝率，1.0疗程优于7天，1.4优于1.0，有时还可以适当延长疗程，1.0疗程优于7天，1.4优于1.0， 可以根据情况适当延长疗程t抗四环素f呋喃唑酮l左氧氟沙星，个体化治疗对多次根绝治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者在先治疗时的药物依赖， 根据判断治疗失败原因的药敏试验结果选择抗生素、根据患者在先治疗的所有药物化学基选择抗生素、对Hp根除失败者有良好根除率的个体化治疗推荐的其他抗生素，如喹诺酮类、呋喃唑酮等，对患者治疗失败者有一定期间(22) 关于H