晚期产后出血.ppt

1、蔡，妇幼保健院，出血，产后，晚期，病历，01，姓：郑* *，住院号：* * * * * * * * * * * * *；年龄：26岁，汉族，已婚，妊娠/分娩：1/1；入院时间：* * *末次月经：* * *主诉：剖宫产后14天，阴道大出血持续1小时以上。问题1:大量出血有多少？主诉：剖宫产术后14天，阴道大出血超过1小时。目前病史：14天前，因“胎儿窘迫”，* *某医院进行了“子宫下段剖宫产”，术后进行了抗感染及促宫缩治疗。子宫恢复良好，术后4天出院。术后耻骨联合后疼痛持续存在，但被忽略。一个多小时前，阴道大量出血，无明显诱因，伴有头晕和四肢冰冷，然后立即晕倒。120人被护送到我们医院的急诊室

2、。据估计，阴道出血约为1000毫升。考虑到“晚期产后出血和失血性休克”，我们开通了绿色通道并将其送至手术室。过去的历史：我过去的宪法是可以接受的。由于胎儿窘迫，我于2019年11月5日在下子宫进行了剖腹产。细节不得而知。个人历史：出生于* *，大学文化，-婚育史：适婚年龄，1-0-0-1，剖宫产后有儿子，健在配偶，家庭关系融洽。* * *日剖腹产一次；月经史：16，5/28，* * *。家族史：父母健在，一弟一妹，身体健康，体格检查，体温：36.7，脉搏：115分钟，呼吸：20分钟，血压：92/50毫微克，无动于衷，反应灵敏，精神虚弱，面部贫血，颈部柔软，无阻力，气管居中，无甲状腺肿大。腹部平

3、坦，耻骨联合上缘约10厘米长，肋骨下有手术疤痕，肝和脾，阴性运动浊音，耻骨联合压痛，肾区无叩击痛，四肢脊柱无畸形，神经系统检查阴性，四肢冷湿。专科检查：阴道内诊断显示宫颈明显隆起，阴道内可见大量血凝块，两指在脐下。问题3:此时的冲击指数是多少？如何间接判断失血量？问题1:入院诊断？主要诊断：晚期产后出血、失血性休克。二级诊断：盆腔感染，中度贫血，剖宫产后。问题2:如何对待这个病人？首先，评估疾病的严重程度；生命体征？紧急和完善的检查？有待解决的问题？第二：需要什么样的帮助，单独还是集体？相关部门是否到位？最后：对疾病的初步判断，家庭沟通面临的问题：积极寻找原因。1.初步评估：患者的一般情况和出

4、血量；产科急诊患者阴道出血约1000毫升。2.给予基本生命支持，并开通绿色通道将他们送往手术室。3.重新评估患者的一般情况：患者对意识无动于衷，能够以：115次的脉搏和336092/50 mmhg的血压对此做出反应。4.呼叫并组织救援。心电图监测、吸氧、打开三条静脉通道、快速补液和阴道出血；准备血液，检查凝血功能，二聚体，血常规，生化等。动脉血气Hb6.4g/dl，联系血库，输注红细胞和新鲜冰冻血浆；再评价：失血性休克，目前仍有活动性出血。治疗方法：解释病情，建议立即进行气囊填塞，如有必要，进行子宫动脉栓塞或甚至子宫切除术以挽救生命。问题3:这个病人的一般治疗原则是什么？抗休克，止血，找出原因

5、。问题4:患者晚期产后出血的可能原因是什么？晚期产后出血、继发性产后出血的诊断和治疗专家共识，)延迟/晚期产后出血，何静，中国实用妇产科杂志，2019年9期，第1008-1013页，晚期产后出血发生在产后24小时内。发病时间：分娩后1-2周；有些病例推迟到分娩后2个月。表现：阴道出血为间歇性、持续性、间歇性或大量出血；伴有寒战/高烧，失血过多会导致失血性休克。出血量是不确定的，这通常表明血容量超过了妇女先前的月经量。严重晚期产后出血是指晚期产后出血，需要住院立即进行干预。因为，1。胎盘残留，胎膜和妊娠蜕膜，胎盘植入，特点：产后1-2周，血性恶露持续时间长；如果出血是间歇性或持续性的，可能会突然

6、大量出血。2.子宫不完全复旧或子宫内膜修复的原因：胎盘附着部位子宫不完全复旧或子宫内膜修复、胎盘粘连、疤痕子宫、宫内粘连等。特征：大多数发生在分娩后2周，子宫柔软且大，甚至与产后子宫一样大；病因，3。感染子宫炎，多为子宫内膜炎、盆腔和腹部感染，甚至败血症。炎症可导致胎盘附着面不完全退化、子宫收缩不良和血窦不完全闭合，从而导致大量子宫出血。4.剖宫产术后子宫切口裂开的俯卧位：子宫下部横切口的两侧。其特征是术后3周左右突然出现无痛性阴道出血并复发，患者在短时间内休克。其他因素其他胎盘滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔异物、宫颈糜烂和宫颈恶性肿瘤可能导致晚期产后出血。剖宫产后，子宫切口

7、裂开。1.子宫下段横切口两侧子宫动脉斜支被切断，造成局部供血不足。2.横向切口的选择过低或过高。过低：靠近阴道，易感染，靠近宫颈纤维结缔组织，供血不足，恢复缓慢。太高：子宫切口上下边缘的厚度不均匀，吻合口堵塞。3.缝合不良：太紧：组织坏死，太松：切口出血，感染；血肿形成。晚期产后出血的评价和治疗，如何评价？如何处理它？(1)结合失血分类的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、意识状态和神经系统症状。(2)体检：皮肤粘膜、外周循环和体温。(3)专业检查：注意子宫轮廓和局部触痛。实验室检查，哪些是急需完善的主要实验室检查？1)常规实验室检查：血常规、凝血功能、c反应蛋白和-hCG。-分娩后-hC

8、G水平的变化，以鉴别妊娠滋养细胞疾病。(2)微生物检查：子宫分泌物培养；(3)病理检查：辅助检查之一。辅助检查，(1)超声：一线影像检查手段。了解子宫大小、宫腔有无残留、子宫切口愈合情况、子宫周围和腹膜后有无肿块等。检查前与超声医师沟通检查情况和注意事项(简要病史、重点检查部位和需要识别的部位)。(2)计算机断层扫描和磁共振成像：二线成像检查手段。CT在评估病变范围、与子宫肌层的关系和子宫旁浸润方面更有优势。磁共振成像对软组织有较好的分辨率，剖宫产术后伤口愈合不良可提示子宫肌层坏死或感染发展为液化灶或脓肿腔前的异常。(3)数字减影血管造影：用于高度怀疑子宫血管异常的患者，血管栓塞也是可行的。该

9、患者的治疗：1。放置子宫球囊：患者打开三条静脉，留置导管，大量活性血液流出宫颈，术中出血总量约500毫升，血气Hb6.4g/dl。心率为85分钟，呼吸为18分钟，血压为13065毫微克。继续观察手术室的出血情况。* * * * *二。立即开始操作。手术中，切口左侧肌腱鞘坚硬增厚，有干酪样组织，腹膜明显增厚。从进入手术室到手术结束，出血量约7000毫升，红细胞悬液21单位，血浆2320毫升，血小板10单位，冷沉淀20单位，尿量约1600毫升，颜色深；术后病人转移到MICU监护。术中最低血红蛋白为6.9g/dl，手术室最低血红蛋白为11.0g/dl。术后诊断：难治性晚期产后出血、失血性休克、盆腔感

10、染和剖宫产。问题：该患者晚期产后出血的原因是什么？(1)失血评估：很难在医院外发生。(2)评估生命体征：很难仔细询问病史。阴道分娩：软产道、伤口愈合、血肿位置和范围；剖宫产分娩：切口是否有压痛；腹部有无压痛、反跳痛、异常肿块和活动迟钝；疑似妊娠滋养细胞疾病的患者应进行肺部听诊和生殖道局部检查；宫颈检查可以排除宫颈肿瘤引起出血的可能性。晚期产后出血的原因不是孤立的，而是相互因果的，甚至是多种因素协同作用的结果。晚期产后出血、问题扩大的处理：如果患者的血红蛋白逐渐下降，阴道有少量鲜红色出血和早期休克症状，应考虑什么进行诊断？如何处理它？分析：1 .首先，血红蛋白下降的原因是什么？外部出血少了，出血

11、去哪里了？可能的原因？2.治疗。如果剖宫产术后切口愈合不良，剖宫产术后子宫出血及超声提示切口愈合不良，可先给予缩宫素及抗生素等保守治疗；反复出血或复发性大出血应尽快手术治疗。如果子宫切口组织坏死不大，周围组织血供良好，清创后缝合病灶是可行的；严重的感染、溃疡和组织坏死会延伸到子宫颈，所以子宫切除术应该不失时机地进行。原则上，全子宫切除术是合适的；如果进行子宫次全切除术，保留的宫颈残端组织必须是新鲜的。1)保守治疗：间歇性阴道出血不多，占位处血流信号不明显，无感染迹象；2)外科治疗：被占病灶体积大(即使血流信号很少)或被占病灶血流信号丰富。进行超声引导刮除术。刮痕被送去病理检查以确诊。3)对于合

12、并感染的患者，应先清除大块残留组织，避免因宫腔过度刮擦而造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩，感染控制后酌情再次清宫。胎盘植入、胎盘原位保存或刮宫后，仍有一些植入病灶残留。一旦出现出血，可以在充分准备血液的情况下尝试刮宫。如果胎盘植入面积较大或植入深度较深甚至穿透，且大出血无法在短时间内控制，则应果断进行子宫切除术。据报道，20%的患者在保守治疗期间因感染和晚期产后出血需要子宫切除术。子宫动静脉畸形(UAVM)是一种特殊类型的晚期产后出血，是指子宫动静脉之间无毛细血管网的异常交通。子宫动脉假性动脉瘤(UAP)是指子宫动脉壁受损，血液外渗并被周围组织包围形成血肿。因为壁缺乏血管内皮组织

13、的保护，一旦肿瘤腔内压增加，它可能破裂并导致大量出血。生殖器血肿、血肿形成的原因、位置以及血肿的变化趋势；基本原则：浅表血肿：如果血肿体积小且无增加趋势，可考虑保守治疗，包括镇痛、冰敷、止血药和预防性使用抗生素。深部血肿：血肿较大、症状明显或活动性出血者应手术清除。麻醉下，在最紧张的地方切开血肿，在出血点w后封闭创面和腔当持续出血或保守治疗失败时，子宫动脉栓塞是第一线治疗，而血管造影是可行的。当子宫动脉栓塞失败、持续出血或血流动力学不稳定时，子宫切除术是可行的。子宫和颈部肿瘤，这些肿瘤通常伴有子宫肌瘤或腺肌瘤。原因：肿瘤占位影响子宫收缩或肌瘤变性，可导致晚期产后出血。良性子宫和宫颈肿瘤引起的晚

14、期产后出血。如果保守治疗失败，应及时手术切除子宫占位性病变；对高度怀疑子宫和宫颈恶性肿瘤的患者，应根据恶性肿瘤的诊断和治疗原则进行治疗。凝血功能障碍和妊娠相关血小板减少症很少见，如血管性血友病(VWD)、白血病、淋巴瘤和妊娠因子缺乏症。治疗原则是积极治疗原发性疾病，及时补充凝血因子，改善凝血功能。对于患有抗磷脂综合征、血栓形成倾向和心脏手术后长期使用抗凝剂的孕妇，应警惕过度使用药物导致的晚期产后出血。病历摘要：在一定条件下，预防性使用抗生素是必要的，对于有高危妊娠史、异常分娩史和产褥病史的妇女，术前联合用药、开始用药、术后继续用药可取得最佳效果。监测与妊娠期出血相关的指标，如贫血、营养不良、凝血功能障碍等。及时纠正相关异常情况也可避免晚期产后出血。应建立由产科、麻醉科、放射介入科、妇科和血库组成的防治小组。多学科综合规划可以实现早期诊断，尽