竣工验收备案表(西)

1、附件一义乌市市政基础设施工程竣工验收备案表义乌市建设局备 案 说 明1、工程竣工验收备案不免除参与各方的质量责任。2、竣工工程保修期限按国务院建设工程质量管理条例的有关规定执行。3、工程竣工验收备案表竣工验收意见栏内填写说明（参考）：勘察单位：工程地质勘察符合国家有关技术标准，地基承载力符合技术要求。设计单位：工程符合技术要求，同意验收。施工单位：工程质量符合设计及国家质量验收标准规定，评定为 等级。监理单位：工程质量经验收评定为 等级。建设单位：符合设计要求，工程质量经验收评定为 等级。1、 本备案不加备案专用章或复印的备案表无效。建设单位义乌市北苑街道办事处备案日期工程名称义乌市北苑拥军路

2、西工程工程造价（合同价）工程类别道路、排水设计工艺沥青路面开工日期年 月 日竣工验收日期施工图审查意见设计使用年限15年勘察单位义乌经纬勘察工程有限公司资质等级丙级设计单位义乌市城乡规划设计研究院资质等级丙级监理单位上海外建建设咨询监理有限公司资质等级施工单位（总包）浙江环宇建设集团有限公司资质等级主要分包单位资质等级工程质量监督机构义乌市建设工程质量监督站施工许可证号竣工验收意见勘察单位意 见 法人代表： （公章） 年 月 日设计单位意 见法人代表： （公章） 年 月 日施工单位意 见法人代表： （公章） 年 月 日监理单位意 见法人代表： （公章） 年 月 日建设单位意 见法人代表： （公

3、章） 年 月 日工程竣工验收备案文件目录（一）义乌市市政基础设施工程竣工验收备案表（二）建设单位的义乌市市政基础设施工程竣工验收报告；（三）工程施工许可证；（四）施工图设计文件审查意见；（五）工程施工承包合同；（六）总监理工程师意见或建设单位项目负责人签署的质量保证资料、功能性试验资料审查记录；（七）施工单位的工程施工质量合格证明（竣工报告）；（八）工程勘察单位的工程勘察质量合格证明；（九）设计单位的工程设计质量合格证明；（十）工程监理单位的工程监理质量合格证明；（十一）建设工程竣工验收纪要；（十二）市政工程质量监督报告；（十三）施工单位签署的工程质量保修书；（十四）法规、规章规定必须提供的其

4、他文件；（十五）备案机关认为需要提供的有关资料；该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫。文件齐全。 备案机关（公章） 年 月 日备案机关负责人备案经手人备案机关处理意见： 备案机关（公章）年 月 日备案附件二 义乌市市政基础设施工程竣工验收报告工 程 名 称： 北苑拥军路西工程 建设单位名称： 义乌市北苑街道办事处 竣工验收时间： 年 月 日义乌市建设局制（此页建设单位填写）工程建设综合情况：（应说明工程实施过程中及试运行期间发现的主要问题和整改情况）工程甩项情况：工程施工质量、安全事故情况：对勘察单位的评价：对设计单位的评价：对监理单位的评价：对施工单位的评价：义乌市市政基础建设施工程

5、竣工验收报告工程名称北苑拥军路西工程 工程规模工程造价（合同价）开竣工日期规划用地许可证号施工许可证号施工单位自报工程质量等级竣工验收日期建设单位名称义乌市北苑街道办事处法定代表人勘察单位名称及资质等级义乌经纬勘察工程有限公司丙级技术负责人设计单位名称及资质等级义乌市城乡规划设计研究院丙级工程负责人施工单位名称及资质等级浙江环宇建设集团有限公司项目经理监理单位名称及资质等级上海外建建设咨询监理有限公司总监工程质量监督机构名称义乌市建设工程质量监督站工程负责人施工图审查单位名称审查结论工程采用的主要质量验收标准竣工验收意见工程初步验收时责令整改执行情况（由建设单位填写）： （公章）法人代表： 年

6、 月 日施工单位工程竣工验收情况和结论： （公章）法人代表： 年 月 日勘察单位工程竣工验收情况和结论：（公章）法人代表： 年 月 日设计单位工程竣工验收情况和结论： （公章）法人代表： 年 月 日监理单位工程竣工验收情况和结论： （公章）法人代表： 年 月 日市政公用设施接收单位验收意见； （公章）法人代表： 年 月 日环卫部门验收意见： （公章）法人代表： 年 月 日交警部门验收意见： （公章）法人代表： 年 月 日城建档案部门认可意见： （公章）法人代表： 年 月 日其他有关部门验收意见：工 程 质 量 情 况 由建设单位填写工程技术资料施工资料：监理资料：钻芯取样实测实量观感质量其 他

7、必需的工 程安 全和功能验 收分部工程质量情况建设工程质量验收评定等级： 建设单位法定代表人（签名盖章）： （建设单位公章） 年 月 日备案机关认为需要提供的有关资料及说明的有关情况附件三施工单位工程质量检查报告（合格证明书）单位工程名称北苑拥军路西工程建筑面积结构类型、规模道路、排水施工单位名称施工单位地址施工单位邮编联系电话质量验收意见：项目经理： 年 月 日 施工企业公章企业质量负责人： 年 月 日（质量科长）企业技术负责人： 年 月 日（总工程师）企业法人代表： 年 月 日附件四勘察单位工程质量检查报告（合格证明书）单位工程名称北苑拥军路西工程勘察单位名称义乌经纬勘察工程有限公司勘察单

8、位地址勘察单位邮编联系电话质量验收意见：项目负责人： 年 月 日勘察企业公章企业技术负责人： 年 月 日企业法人代表： 年 月 日附件五设计单位工程质量检查报告（合格证明书）单位工程名称北苑拥军路西工程设计单位名称义乌市城乡规划设计研究院设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限设计允许最终沉降点质量验收意见：项目负责人： 年 月 日设计单位公章注册建筑师： 年 月 日注册结构师： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日附件六监理单位工程质量评估报告（合格证明书）单位工程名称北苑拥军路西工程监理单位名称上海外建建设咨询监理有限公司监理单位地址监理单位邮编联系电话质量验收意见：总监理工程师：

9、年 月 日监理单位公章企业技术负责人：年 月 日企业法人代表：年 月 日附件七 编号市政工程质量监督报告单位工程名称： 北苑拥军路西工程 质量监督单位： 义乌市建设工程质量监督站 监督报告日期： 义乌市建设工程质量监督站制单位工程名称北苑拥军路西工程工程造价建筑面积结构类型、规模道路、排水开工时间竣工验收时间 年 月 日建设单位名称义乌市北苑街道办事处项目负责人勘察单位名称义乌经纬勘察工程有限公司丙级项目负责人设计单位名称义乌市城乡规划设计研究院项目负责人施工单位名称浙江环宇建设集团有限公司项目经理监理单位名称上海外建建设监理有限公司总监理工程师质量监督申报时间 年 月 日质量监督任务书编号 姓 名专 业监督证编号监督部门负责人质量监督工程师质量监督人员工程报监、开工前质量监督情况： 施工过程中质量监督检查情况：桩基、基础、主体结构质量检测抽查情况：工程建设参与各方执行国家强制性标准，质量行为及质量责任制履行情况：工程竣工质量、技术资料抽查情况： 竣工质量检测、试验抽查情况：工程质量情况及施工中出现质量问题整改情况：对工程遗留质量缺陷的监督意见：工程竣工验收监督意见：监督部门签证职 务姓 名专 业签证时间站 长部门负责人质量监督工程师监督人员质量监督机构公章年 月 日附件八市 政 工 程 竣 工 验 收 纪 要（样式）建设单位意见：监