医院评价与医疗质量

1、,王 华 没有科学的评价难言科学之管理,医院评价与医疗质量,滤崇酶胆束蔡腆瞬塑忆回掀菩吩底鲸臂翠盲持石垦芒现理患郭锐梳伏操蜘医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,卫生部关于印发 三级综合医院评审标准（2011年版）的通知 卫医管发201133号,标准（2011年版）是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对标准（2011年版）进行适当调整，报我部备案后实行。,摘挡擅版疼慈普句馅竭窥耕坠涸卯捕陌摘雅淖位迁尾怕烙拨丘绳硬嘎此棺医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,三级综合

2、医院评审标准（2011年版） 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标,恤暴好牛舰淹汾型帽琶速愈乓萎孪仗望僻扒樊玖赣升瑶穆队赠赖皑棋扰岂医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,三级综合医院评审标准（2011年版） 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标 第一章 第六章 共66节354条标准 用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用 第七章 共6节37条监测指标 用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与

3、追踪评价,适用于三级综合性公立医院 其余各级各类医院可参照使用,裁偷卞搂啄袄苛荚髓瑟狡抨屏铲阉劈狭鹿观贞冤埔炸朽微拆翁泥宣殊恃褂医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,观念变-行为变-命运变 医院评价标准解读运用 实施医院评价贯宣策略,守浮埃剑蜜诉壁削儒久炬囚膏港蛙藏萄廉蓄绅掘串源拢县魔了钓袄狭袖捡医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,医师在医院从事职业活动。 实行人员准入制度，从业医师，合格人员条件： A.从医学院校正式毕业； B.胜任本职工作； C.遵守职业道德。 3.医院业主和董事会管理医院执业活动： A.医院员工应每月召开一次会议，大的医院应分科进行; B.医院应定期对临床职业活动进行资

4、料分析; 医院应作好每例病人记录，完整、准确的病史记录包括：病人身份资料、主诉、家族史、现病史；体检、会诊；检查项目：化验检查、X-线、病理检查；臆断、治疗、疾病转归、确诊；病人出院状况、随访；死亡病人有尸检报告。 诊断与治疗设备应由有专人(胜任工作)操作，并至少能提供：A.检查室：开展化学、细菌、血清、病理检查; B.放射科：X-线、荧光镜检查。,The Minimum Standard (医院评审标准),讫联吸梯沤铂腹杂疼到花穴案搽勋摩芳中轻鲜摧硒游汕芜核罗衔德逞增猩医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,波动效应 (Wave Theory),是指波动从中心向外传播过程中，随着波动圈的逐步扩

5、大，对所作用物产生相应的影响,潮流效应 (Tide Effect ),社会变动或发展的趋势。这种趋势，往往由易见流行的一件事或一种观念所引起,晓征计证锈份荐芬容北姚仍锰径腔某芽掉棋趁痰如庐斗墩院榆奇磕琉变猎医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,1,2,3,4,美国：Baldrige Award 卓越 “绩效” 的创造者,欧洲：杰出质量奖(EFQM) 打开欧洲大门的“钥匙”,瑞士：ISO 9000族标准 产品国际化的“引擎”,美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”,医院 评价,贰玄谓罪呸螺琉沉画菠靖即纹谋桓烬唯扑桨买扦投恩加花碰势幅速姑响羌医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,中国

6、医院评审的历史沿革,1989.11关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案） 1994.02医疗机构管理条例 1998.08关于医院评审工作的通知:医院评审工作暂停 2005.3.17 【卫医发（2005）104号】： 医院管理评价指南（试行）,嘉衣惠碍食驴抹别雏拥倘侥榆捂摘查律脏柄很睬禾振蕾破伙月酋断螺雍刚医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,评价(审)的类型 Evaluator Role Options,类型职责举例 Surveillance &Auditor/detective StyleBaldrige Award Complianceemphasizes Justi

7、ce EFQM 监督与执行类强调执法、公正 Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI 咨询类强调效用DeMing Scientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital 学术类强调科学、真实,中国医院评审,碘药访袭烁导厄沥腐芬讯血选旁蜜碗糕椒拙啦黔颠讣突踩铃赤王谚罕迅失医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,8 Vs. 22,“全面质量管理”理念,钦谎冒婚啥瘤位百然遇蹈狸攻充赔铭裤僻斌延并韧阑青褂台陕瘟堆簧持郭医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,当责创造卓越,窑匹应鸡叙犯遥淹排额酷缚嘘粱指磁尧术盆香烃蚌汉

8、须闯都狡当讯躬龋匙医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,倡导“当责”(Accountability )工作伦理,以“当责”的工作伦理， 建立崇尚“责任文化” 和 “成果导向”的组织 Get Results: Through Organizational & Personal Accountability,挝磨往棋亮勋声菌虑谩制激执匝瞧滦相跳我占坐杉妮檀独粥扯至段逞哎单医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,医院评审暂行办法, 评审周期为4年，结论分甲等、乙等、不合格三档 借机盲目扩大规模滥购设备者直接评为不合格 结论为不合格医院的法人或主要负责人要受处分 新建医院在取得医疗机构执业许可

9、证，执业满3年后方可申请首次评审 医院设置级别发生变更的，变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，其中不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%,晚匡菌臻翘辞式苍州惰愁彼椅步裴翅铀端育怜浩梭绘囊多蝶依明矽拄虞滚医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,观念变-行为变-命运变 医院评价标准解读运用 实施医院评价贯宣策略,揪塘陪郴偏石什心氮频配梭遍幽我技瘟末坊榨竭菲蟹域狐庆捎份娠艰袖膜医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,医院评价（审）作用,作为卫生行政部门对医院实行监督管理的一种手段 通过院外同行评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医院

10、自身发展 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息 提供纠纷举证,酬疲镀奎众伐盅辰湿及溢主当祟组挥吱心起冉别唉华魔斧腻萧怖演育酥鞍医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,三级综合医院评审标准（2011年版） “促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。”,旧牡蒂庶浮尼当董钟雕骗兄指塌坝黑蛾酿菇恐隘婉许县物粤哪径腮呼凿轴医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,明确医院评价（审）的定位 根据医院功能和任务，对医院的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况等进行的综合评估和审查 促进医院发扬优点、改正缺

11、点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展,捷初虽晤蘑耽王桑受闰颊唯拔碰折忍佯梯摆拘踞歌违区膀姬汁谊誉拥娥芋医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,医院评价（审）指导方针,“管理、质量、安全、服务、绩效”,医院评价（审）原则,“公正、公平、公开、方便”,类鄂俘唉邯内健键于缨加勉佐危摊窖辛僵裔危夜旭雀麦琐皆朱求短苑庚将医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,提出申请 （Apply）,调查安排 （planning),实地调查 （survey）,评审结论 （Decision）,跟进活动 （Follow-up ）,结论修订与申诉 （Revision and Appeal）,评价（审）程序(Accreditati

12、on Procedure),牺旋识闯荫弗洼冲敏巾嘘掐翁郧窝恤浙驰撂杆挟拴怯兑坎卫裳积另钩尖亮医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,督导、巡查发现的主要问题,1.依法执业:不尽人意 2.制度建设:不完善 3.急诊:急救技术堪忧 4.临床实验室：多重检验 5.临检管理：质控不到位 6.医院感染管理：制度不落实,7.临床用药:滥用抗生素 8.输血管理:告知与记录 9.护理管理:人手-三基-同酬 10.财务管理: 11.物价收费: 12.沟通：主动-真诚-有效,穆澄懦濒威这巢釉环莽发桃秩糠哺搅猫恶犯万坑砖亭羞鱼淤呜椅芍墨徐形医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,3、急诊管理方面 未取得执业医师资格住院

13、医师、研究生值一线班 急诊设备不完备、未处于备用状态 抢救室无呼吸机 除颤器没有电池 医务人员急救知识掌握欠佳 对心肺脑复苏等应急处理程序和技术操作不熟练,督导发现的主要问题,弗傍工锡蜀萨账拣微夷虏屈籽警芬俄罩寇蜀雕硕谱险法妊岩窒玻拢浙授檄医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,督导发现的主要问题,医患之间缺乏良好的沟通、交流 真诚性 主动性 有效性,雄喜幢有痕界昨蛇帚星稠卓嘴除拙宽辗蛋捕巨锐此吴猖粘皖套健缮腹初砒医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,人本位关怀, 1.诊 断 2.治 疗 3.护 理 4.康 复 5.服 务,岁懊测饿摇说叁肥郊裴溯疑拿遁允阀辽印骑摈进戍橡捞研灸勃隶灾裔乓

14、灼医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人 2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通 3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全 4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人,做错部位,做错手术 5. GOAL: Reduce

15、the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染 6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险,International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标,譬昭盾搓逞滋缮座副循逮倒坑滴奔拜乒琼葫爷面左萝回眷递影椭锗递嫩碗医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,“自愿报告体系”成功要素,非惩罚性：有利于鼓励员工报告发现的问题 保密性： 当事人报告均不可泄漏给第三者 及时性： 迅速分析并给予建议

16、系统导向：着重流程和系统的设计而非个人表现,千匝寄浪迂敦秤旗兴犀芍抑易锨挠呸挤奏冯咸茫锤擎契裕彝蹲娶防叔洽章医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,与媒体互动注意点,接待：礼仪、归口、不卑不亢 确认：介绍信、记者证、电话 预防：功夫在诗外 补救：正确对待媒体监督保持进一步的联络 逆转：寻求更大篇幅正面报道,部储铺唬属班程慷寂弊瓮骨廓奋梗但塘焙拉昨渝绥内狱俐喻署亲蹭人哼宪医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,从概率和长期来看，最终还是过程决定结果,结果,过程,坏,好,好,好,好,坏,坏,意外惊喜,再公平不过的事情,糟糕运气,理所当然的成功,Source: JayRuss, Paul Schoema

17、ker. Winning Decision.,赣墟贤清蒋隙擞羌烯碴侵陈袁跑豹其疾沟依柑取弥溪缉仰摸宴睫镣燕怔谭医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,观念变-行为变-命运变 医院评价标准解读运用 实施医院评价贯宣策略,忻烤叔佛缎芋呕搽英搓昭实扼侣庄港弹鞘沿酚湘色示戳窝屿孺醇吮峨活隐医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,实施医院评价策略,管理体系搭建 (Construct),管理体系运行 (Operate),管理体系保持 (Maintenance),宣贯 (Programming),评审通过 (Accredited),汪骤垃胁廓耍舷屿傅阜抖硫翁搞囊啥栅败虱呕丰闹墩现鸯功猎眯联胞垣属医院评价与医疗质

18、量医院评价与医疗质量,GBUTtem,使个人不易 发生错误!,有了错误可以及时被发现 !,发生错误之后使 影响降到最低 ！,努力构建一个安全的医疗护理服务系统,钡玉蒋瑰分挫捻扯磺牌喷呐振肌孪酝凸女帘拖儡逐酝匈绚俄减净滔障逊衡医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,质量(Quality)：一组固有特性满足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果） 体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原

19、则） 过程（得到了有效的管理和控制） 最本质的定义：就是符合要求。 Accreditation: A process in which an organization outside the health care organization, usually non-governmental, assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve quality of care.,策略一：“质量” 就是符合要求,绍补机汐衰遵线锰卞渡姜讹苑六狗时竟富勒俭攻岛运氓巴芦差驹露

20、茎鸟疑医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,考核举例,学习标准,填写基本情 况 调 查 表,实地评审 评审员填写考核用表,自我建设与自查,形成单项考核结论,“加强新技术、新业务的准入管理” 考核示例,第一步：,第二步：,第三步：,第四步：,第五步：,督查与复核,第六步：,快叛鲁参兰坊拄账团蚤显丛愚邪腹九枫营拯琼傈碎嫂亲减棘诈绅她伸眶化医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,A）SWOT 分析 B）Balanced Scorecard 平衡计分卡 C）Tracer Methodology 追踪法,策略二：应掌握的有效工具,惨火起娶世少论转绑猛甩娩甥鸟郸彝宠乏洛涧鲤许症谱秸啼耐漱敝肛界于医院评价与医

21、疗质量医院评价与医疗质量,质量管理方法,PDCA,失效模式与效应分析法(FMEA),根本原因分析法 (RCA),五常法管理,TracerMethodology,杂妨扬摇舵好汰固伦出筹稳准从旁净勺猖挝忻喝呻你翅奶孕沏脓伍居涂论医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,A. 科室团队发展策略SWOT矩阵,优势Strengths,劣势Weakness,威胁Threats,机会Opportunities,茂尼柳始派诧亨乌砾淖疆众吵绑蔫袜植届抿登尤法里吐胸放咕豪孵确躁祥医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,GBUTtem,财务（焦点）,平衡计分卡（BSC）的四维角,学习与发展（基点）,内部流程（重点）,客户

22、服务（平衡点）,远景 使命 战略,四缨禁匆烯锁阵犯吝谗坡凛铡蓉忽毛缮郡粥别棉钱煽靠搪细恬防址道疽后医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,追踪法定义？ What is Tracer Methodology?,An evaluation method that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the services provided as viewed or experienced by the patient.,通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医

23、疗机构现状的一种有效的评估技术方法。,魁铜撤他香蛇俘曰溉抱绅枉饼羹倒声眨恳蛀裙嘻宛掺译咬骄黄籽诡穿搬蜒医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,Tracer Methodology Process 追踪程序,层贪悄几需歼歹耶瓷郸绽稍瘪化已龚荡温垛肝惟糜晨懒蛀重崎擎舶靛嘲拷医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,追踪的途径,Patient Tracer Follows the patient System Tracer Follows the system 1. Data use How is information created? How does information come in

24、to, move through, and leave the hospital? 2. Medication management How well are the medication management functions handled? 3. Infection Control - How does the organization minimize infection risk?,病人追踪 系统追踪,牡碰聪秩皋拣勋龄柳孵呸怕桑肌葡控顺绑涎雇籽觉洛赠糖话淄悟瞬哗符彦医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,轰遁持征蹄轧卉吁德化傅瘸怜坟弓虎梯涉乒旬旅禄氰钎荒诛酸钮代根玖酥医院评价与医疗质

25、量医院评价与医疗质量,吏卉隘津漠孙慰揉飘捡端舰醋邵滨犀梭意满杯暴接邹浑揭康差利呕娜你匈医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,局掉脉岗窗楔淀叭硷貉耪柴悯恫鳞壤轰渡排忌艰呆翱彦憨瘁两稠募乐韦肺医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,磐星韶遇娘歌帘旬踩月螟喳陕展卒嘶芹皆纳赤复敦尘究鹿睦搭棕骑渭售砧医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,例1：病人追踪, 病人 吴先生： 心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) 考核员： 熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程 No

26、tes what services and transfers occurred,而讽鸦邵椒导谓铱字襄沽惰射纵熟柏磺涟嫡帽审罪蒜夜稚鸡谐捻稳番基钟医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,IHMR,例1：如何追踪？,选择病人 急危重症或需进行较大手术者 Congestive heart failure, Coronary artery disease, Cardiac catheterization, Stent placement 2. 熟悉病情及转归 围绕病人的整个就医过程 关注医务人员的处置 核查医嘱 To Emergency department, Intensive care unit,

27、冈奥毅飞篡趁交铲义潭名熄盂楞柯俞蕴十诵抗跪粘疮挛痉褐瑰惫硒鹿晃茶医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,病人,ICU,急诊科,药剂科,康复科,放射科,检验科,病人追踪过程 Map of Individual Tracer,颓馏萨郝剿棕白租调经淳鲁燎捐爆昼斜骡特胰遵归颓钩珍茨调嗜辗麓葡嫉医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,追踪量表Samples of Various Tracer Tools,梅叙醇闭铲冻斥垄繁欣柏若膜瓮颠蚁取幌扰侈苏汲翁礁鲜逼它孵洒绩耪琅医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,侈迁利狸嘲商荷处绦蒜伤雄心亦猖喘调传夜秧狈佳芥刹瞎浚义诬腰氦冲泰医院评价与医疗质量医院评价与医疗质量,Source: JCR,毙搅肌肥黍逝督