教学查房急性心肌梗死

1、急诊科查房 emergency department rounds急性心肌梗死 acute myocardia infarction（ami）,掌握急性心肌梗死的临床表现。 掌握急性心肌梗死的诊断。 熟悉急性心肌梗死的处理原则。 培养同学们的临床诊断思路。,授课目的和要求,病例,一、病人资料（patient information） 二、主要病情（the main condition ） 三、辅助检查（auxiliary examinatio) 四、治疗经过（treatment course） 五、治疗评价（ treatment evaluation ）,一、病人资料（patient info

2、rmation）,科室：急诊科 床号：eicu-9床 姓名：曲* 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 住院号：962614,主要病情（the main condition ）,主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。 现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为持续紧缩样钝痛，程度剧烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美拉唑、阿莫西林、654-2”等药物，无缓解，于1小时前来我院，于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，立即给予“胸外心脏按压”，“非同步电除颤”、“气管插管

3、”人工辅助通气、反复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药物心肺复苏，持续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者自发病后无发热寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。,阴性鉴别诊断,主要病情（the main condition ）,既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmhg,未规律服用降压药物治疗，诉近期查体血压不高，具体不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服“奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术后无腹胀、便血等异常； 吸烟20余年，约1-2支/天，偶饮酒，无冶游史。 婚育史：结婚40年，育有2女，

4、配偶及女儿体健。 家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹均体健。,辅助检查（auxiliary examination),辅助检查（auxiliary examination),辅助检查（auxiliary examination),辅助检查（auxiliary examination）,辅助检查（auxiliary examination）,初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁st段抬高型心肌梗死killip i级； 心肺复苏术后； 高血压病3级（极高危）； 慢性非萎缩性胃炎； 结肠息肉术后。,治疗经过（treatment course）,治疗经过（treatment c

5、ourse）,内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通畅； 入院后完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大便常规、凝血功能、血生化、心肌三项、bnp等辅助检查； 入院拟急诊行冠脉造影+pci血管再通治疗，充分向患者家属告知病情风险及手术风险，同意急诊pci治疗，阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集， 血塞通改善循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治疗。,治疗经过（treatment course）,22:50-23:25 急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，lm正常，lad开口正常，近段可见钙

6、化影，管腔边缘不规则，血流timi 3级；lcx开口正常，管腔边缘不规则，血流timi 3级；rca开口正常，第一转折后急性闭塞，血流timi 0级。于右冠植入firebird2 4.0mm29mm支架1枚。术中诊断：冠脉单支病变（rca），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治疗。,五、治疗评价 （ treatment evaluation ） 患者现无胸痛及腹痛，无胸闷； 患者现大便正常，潜血阳性，注意复查； 心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消失，ef48%（6月15日）； 心电图示iii,avt出现q波，下壁导联t波倒置（6月16日）；心肌酶示ck-mb 40.7u/l(6月16日)

7、。,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，mi）,定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。,病史采集要求,病史：疼痛 部位、性质、程度？放射？ 持续时间？ 诱发与缓解因素？ 救治过程,查体,生命体征 心肺听诊* 腹部检查,病例特点,m，61y，70kg acute onset main symptoms：abodominal pain for 2.5h main signs,诊断,从3+2模式转变为1+1模式 传统3+2模式 1.缺血性胸痛的病史

8、； 2.心电图演变； 3.心肌损伤标志物动态演变 三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。,诊断,1+1模式 第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变 第二个1: 下列4条满足1条 1. 心肌缺血症状； 2. 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常； 3. st段抬高或压低或出现新的左束支阻滞； 4. 出现病理性q波。,警惕症状不典型心肌梗死,无痛性心梗 以脑循环障碍为主要表现的心梗 以休克和急性左心衰为主要表现者 中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗 以心律失常为主要表现的心梗 以牙痛、咽痛为主要表现的心梗,分 类,旧分类：q波性和非q波性； 新分类：stemi和nstemi。,血

9、流动力学变化： 左心室舒张和收缩功能障碍所致 ef值 、sv 、co 、bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） ： 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭 （killip分级）： 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。 症状 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效； 全身症状: 大汗， 发热、心动过速； 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛； 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞； 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。

10、休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致； 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿。,临床表现,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音。 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复。 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。,心电图表现,st段抬高的传统标准 v1-v3st段抬高0.2mv或0.3mv 其他导联(avr除外) st段抬高0.1mv st段抬高的新标准 v1-v3st段抬高0.2mv 其他导联(avr除外) st段抬高0.1mv 需要在相

11、邻的两个导联出现。,心电图表现,病理性q波传统标准 时限40ms 振幅同导联的1/4r波 病理性q波新标准 时限30ms 振幅1mm,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性q波,下壁 avf 侧壁 avl v6 前壁 v2-4 前间壁v1-3 广泛前壁v1-5 正后壁v7-9 右室 v3r-5r,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 myo 肌红蛋白 ck-mb 肌酸激酶同功酶 tni /tnt 肌钙蛋白i/t 血清心肌酶含量增高 ck 肌酸激酶 ast/got 天门冬酸氨基转移酶 ldh 乳酸脱氢酶,实验室检查,尽快恢复心肌的血液灌注； 保护和维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死扩

12、大。,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法：是一种积极的治疗措施。 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭,心肌梗死的再灌注治疗,介入治疗,发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时； door-to-ballon在90min； 直接pci ,补救性pci和溶栓治疗再通者的pci。,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,1）适应症： 病后12h内，相邻两个导联st段抬高0.1mv，年龄75岁。 发病虽超过12h（618h之间

13、），但胸痛持续不缓解，st段仍持续抬高者。 年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,2）禁忌症 活动性内出血和出血倾向。 怀疑主动脉夹层。 长时间或创伤性心肺复苏。 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 孕妇。 活动性消化性溃疡。 血压200/120mmhg。 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失； 2h内抬高的st段迅速回降50%或恢复至等电位； 血清心肌酶ck-mb峰值提前至发病后14h以内； 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）； 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）。,消除心律失常

14、必须及时消除，以免引起猝死 vt（ventrivular tachacardia）：胺碘酮 立即iv vf （ventrivular fibrillation）：非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/iabp+ptca or cabg 治疗心力衰竭,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁mi 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征

15、（acs）,持续st段抬高,st段不抬高,nstemi,ua,tni(tnt)不升高,stemi,tni(tnt)升高,tni(tnt)升高,该患者就诊后应首先进行哪些检查，做哪些处置？,心电图：最重要最迅速(10min)；动态监测 强调18导联心电图，防止漏诊 poct,诊断思路,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,ami,思考问题,1.冠心病的二级预防。 2.常见抗血小板药物及机制。 3.急诊pci为什么选择替格瑞洛？,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为a、b、c、d、e为符号的5个方面：,a aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 b betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure 控制好