干眼诊疗共识临床实践#专家专业

1、干眼临床诊疗专家共识临床实践,1,专家资料,内容,一、干眼 定义分类（简单复习） 二、干眼 诊断流程（突出检查的临床意义） 三、干眼 治疗策略（重视中重度干眼的治疗）,2,专家资料,第一部分 干眼定义及其分类,3,专家资料,干眼定义及其内涵,由于泪液的量、质、流体动力学异常 引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害 从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病,机制 分类依据,表现 诊断依据,结果 治疗目标,原则：针对病因的个体化综合治疗,靶点：稳定泪膜；防治眼表损害,目标：缓解症状；保护视功能,定义,实质,治疗,经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲,4,专家资料,干眼分类（）,

2、按泪膜的 结构与功能分类,是临床上的主要类型,经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲,5,专家资料,干眼分级（）,按干眼 严重程度分类,经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲,6,专家资料,第二部分 干眼临床诊断流程,7,专家资料,干眼门诊设备-基本设备,裂隙灯 泪液分泌试纸 荧光素钠,荧光素钠,泪液分泌试纸,裂隙灯,8,专家资料,干眼门诊设备-辅助设备,眼表综合分析仪,角膜地形图,共聚焦显微镜,泪液渗透压检测,虎红染色,印迹细胞检查,9,专家资料,诊断流程：临床检查顺序（基本七步法）,1.病史症状询问,2.外眼检查,3.裂隙灯检查,4.BUT,

3、5.角结膜染色,6.ST,7.睑板腺形态功能检查,其他辅助检查,10,专家资料,第一步：问诊,何种症状 严重程度* 出现时间及持续时间 起病过程 诱因和缓解条件 伴随症状（口干、欲哭无泪？）*,全身/眼部疾病史* 手术/外伤史* 全身/眼部药物治疗史 角膜接触镜配戴情况 环境因素 生活因素,症状,高危因素,*：常与中重度干眼相关,选择其中一两项讲述问诊对诊断和治疗的意义。如通过问有无口干关节痛估计有无干燥综合征；如单纯ATD与单纯LTD的症状时间规律不同，等等。,11,专家资料,第二步：外眼检查,瞬目 眼睑闭合和Bells现象 眼球突出或内陷,意义：暴露因素，影响泪液蒸发与泪液动力学,病毒性角

4、膜炎？,泪液动力学异常！,例子：,12,专家资料,第三步：裂隙灯检查,泪河 睑缘形态(先勿挤压) 眼表炎症 结膜改变 角膜改变,13,专家资料,泪河,高度 （正常0.3 mm） 洁净度（角膜表面及下穹窿部脂屑） 意义：评估水样液量和质,14,专家资料,睑缘,泪点、睑缘解剖位置 水肿、肥厚 充血、新生血管 角化 开口 勿挤压、勿翻转上眼睑 （影响BUT和ST） 意义：提示MGD和睑缘炎,重点讲解1、检查的临床意义（如睑缘检查主要意义在于提示MGD和发现可导致眼表摩擦的睑缘角化）；2、需要注意的细节（如注意勿挤压和翻转眼睑，因为会挤出脂质或引起泪液反射性分泌从而影响后面BUT和ST的检查结果）。,

5、15,专家资料,眼表炎症,干眼会引起眼表上皮细胞的非感染性炎症； 炎症导致和加重慢性眼表损害 意义： 指导人工泪液选择 指导抗炎治疗,16,专家资料,结膜、角膜改变（染色前）,乳头、滤泡、结膜松弛、胬肉、睑裂斑 角膜丝状物等器质性改变 意义：寻找与干眼相关的角结膜疾病； 寻找泪液动力学改变因素； 寻找眼表损害体征,17,专家资料,第四步：泪膜破裂时间,5-10微升1%荧光素钠或用商品化荧光素试纸条 眨眼3-4次；自然平视 最后瞬目后至角膜出现第一 个黑斑的时间 意义：评价泪膜稳定性,18,专家资料,第五步：角结膜染色,荧光素钠,虎红,上皮脱落 角膜结膜,上皮失去活性 结膜、角膜,荧光素染色阴性

6、不等于没有眼表损害,眼表损害评价,19,专家资料,第六步：泪液分泌试验（不表麻）,Schirmer I：基础泪液 正常：表麻5mm/5min 不表麻10mm/5min,Schirmer ：反射性泪液,检测水样泪液量,可以分析表麻对传统ST的影响； ST2 的意义主要是协助干燥综合征的诊断,20,专家资料,第七步：睑板腺功能检查,脂质的质和量,21,专家资料,辅助检查,眼表综合分析仪 角膜地形图检查 共聚焦显微镜检查 睑板腺成像检查 印痕细胞学检查 泪液乳铁蛋白含量测定 泪液渗透压测定 其他（系统性疾病的检查）,一带而过，但后面根据讲者单位开展的具体检查项目挑选2-3项讲解应用的体会，如下面讲的

7、眼表综合分析仪,22,专家资料,眼表综合分析仪泪膜综合定量、半定量分析,睑板腺形态 泪河高度 泪膜稳定性； 脂质厚度 眼表炎症评分,23,专家资料,共聚焦显微镜泪膜及眼表损害,泪膜厚度改变 眼表免疫炎症细胞激活和浸润 角膜神经改变 裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表损害,荧光素染色阴性不等于没有眼表损害,Zhang and Liu, Cornea, 2005; Castillo, IOVS, 2004,24,专家资料,角膜地形图解释视觉质量下降,角膜表面规则性下降 原因：泪膜不稳定；眼表损害,25,专家资料,临床检查7步法,诊断,1.病史症状询问,2.外眼检查,3.裂隙灯检查,4.BUT,5.

8、角结膜染色,6.ST,7.睑板腺形态功能检查,其他辅助检查,26,专家资料,诊断的三个层次,是否干眼 干眼的病因和分类诊断 干眼的严重程度,27,专家资料,1. 诊断标准是否干眼,主观症状：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动,BUT5s 或 Schirmer I 5 mm/5min,5sBUT10s 或 5mm/5minSchirmer10mm/5min,角结膜荧光素染色,干眼,+,+,+,28,专家资料,2. 干眼的分类和病因,挑一两个讲述,29,专家资料,轻度 轻度主观症状 + 角结膜荧光素染色（-）,中度 中重度主观症状 + 角结膜荧光素染色（+），治疗可消失,3. 干眼的

9、严重程度,重度 中重度主观症状 + 角结膜荧光素染色（+），治疗后不消失,眼表损害往往与症状的严重程度相关； 眼表损害是决定严重程度和转归的关键！ 眼表损害是中重度干眼治疗的重点之一！,30,专家资料,干眼的临床经过,泪液异常,泪膜不稳定,粘蛋白生成障碍与异常,眼表损害,炎症,不适症状 视功能障碍,31,专家资料,第三部分 干眼治疗策略,32,专家资料,治疗,目标： 缓解眼睛不适症状 保护视功能 轻度：缓解眼部症状 严重：保护视功能,靶点： 稳定泪膜 眼表损害修复： 角结膜染色； 印迹细胞学改变；,33,专家资料,干眼治疗方法,一、去除病因,二、非药物治疗,三、药物治疗,四、手术治疗,34,专

10、家资料,一.病因治疗,去除病因、治疗原发病 避免诱因： 药物 环境 生活与工作因素,35,专家资料,二.非药物治疗,患者指导,湿房镜及硅胶眼罩,软性角膜接触镜,泪道栓塞,物理疗法,心理干预,LTD, 暴露,睑缘摩擦； 严重角膜上皮病变,ATD 人工泪液使用4次,MGD,适应症,全部,全部,36,专家资料,三. 药物治疗,人工泪液 润滑膏剂 局部抗炎药物 自体血清 其他,37,专家资料,人工泪液,干眼治疗最基本的一线用药； 可用于各种类型的干眼； 可联合其他治疗手段； 使用频率可按需使用 基础作用：保湿； 特殊附加作用：促进眼表修护,38,专家资料,不同的人工泪液如何区分？,粘稠度 低 高 非牛

11、顿流体,上皮修护 直接 间接,模拟脂质、粘蛋白 有 无,防腐剂 传统 改良型 低浓度或无,39,专家资料,轻症干眼,黏稠度低的人工泪液,中重度伴蒸发过强者,黏稠度高的人工泪液,眼表面炎症较重、泪液动力学异常者、长期或高频使用者,不含防腐剂或改良的低浓度保存剂,脂质、粘蛋白层异常者,模拟脂质、粘蛋白类人工泪液,人工泪液如何选择？,根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择,眼表上皮细胞病变,保护或促进上皮细胞修复的人工泪液,40,专家资料,1.Rah MJ.玻璃酸及其在眼科应用的回顾.Optometry,2011;82(1):38-43 2.陈祖基，SH在眼科的应用，2005 3.孙

12、旭光，目前人工泪液的首选材料玻璃酸钠，玻璃酸钠文献集，41-42 4.Atarashii Ganka (Journal of the Eye) 21 (11): 1561-1564, 2004 5. Nakamura M,et al. Exp Eye Res.1997;64(6):1043-50. 6.Suzuki K, et al. Prog Retin Eye Res.2003;22(2):113-33.,爱丽0.3营造良好眼表微环境,保护眼表,41,专家资料,Zheng X, Goto T, Shiraishi A, et al. Cornea, 2013, 32(9): 1260-12

13、64.,爱丽0.3降低水分蒸发速度，更强保湿,42,专家资料,玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损伤印迹细胞学证据,Pasquale Aragona, Vincenzo Papa, Antonio Micali, et al. Br J Ophthalmol, 2002; 86:181-184.,Visit 1 基线 Visit 2 1月 Visit 3 2月 Visit 4 3月,43,专家资料,爱丽0.3延长BUT，稳定泪膜,随机、对照、双盲试验，入组13例中度干眼症患者，随机接受0.1%玻璃酸钠、0.3%玻璃酸钠或0.9%生理盐水滴眼治疗，检测非侵袭性泪膜破裂时间(NIBIT),0,1,2,3

14、,4,5,6,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,滴眼后时间(小时),症状程度自基线变化百分比(%),Gtaefes Arch Clin Exp Ophthalmol（2006）244：109-112,44,专家资料,局部抗炎治疗,润滑剂（眼用凝胶、膏剂）,自体血清,其他药物,45,专家资料,局部抗炎治疗,1重视干眼的炎症研究及防治。张明昌 中华眼科杂志2013年1月第49卷第1期,46,专家资料,睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向 颌下腺及唇腺移植术等：严重干眼，唾液腺分泌功能正常 由有经验的眼表医生施行,四、手术治疗,47,专家资料,不同类型干眼的治疗方案,+：基本选择

15、；+：根据具体情况选择,对因治疗和人工泪液治疗是所有类型干眼的一线治疗,48,专家资料,不同严重程度干眼的治疗方案,中度干眼,49,专家资料,干眼“3-7-3-4”,通过3个基本设备 分7步做出 包括3个层次的诊断 采用4大手段对患者进行个体化综合治疗。,50,专家资料,轻度干眼的治疗效果大多比较理想,临床特点： 轻度干眼症状 合并或不合并轻度炎症 往往不伴有裂隙灯下可见的眼表损害（有条件的单位可通过辅助检查发现或监测亚临床眼表损害） 治疗： 去除病因、改善环境和生活习惯 人工泪液：保湿力强的人工泪液；按需使用； 合并轻度炎症者抗炎治疗 如人工泪液使用超过6次/天，考虑泪点栓塞 夜间或晨起有症状者加用眼膏或凝胶,51,专家资料,举例1-2个病例,52,专家资料,中重度干眼是临床治疗难点,临床特点： 中重度症状； 顽固性眼表损害； 常合并慢性炎症； 常规人工泪液治疗效果不理想,53,专家资料,中重度干眼的常见原因,严重影响水液分泌：免疫性疾病（如干燥综合征） 严重影响脂质分泌：重度MGD、广泛破坏睑板的旧术式 严重影响粘蛋白分泌：化学伤、热烧伤、Steven-Johnson 综合征、长期滥用药物；慢性眼表炎症性疾病 严重影响泪液动力学平衡：眼睑结构异常（内外翻、倒睫、持续暴露、睑球粘连）； 综合因素：神经麻痹、外伤,寻找中重度干眼治疗效果不理想的原因很重要,