急诊症状与急救处理#荟萃知识

1、急诊常见症状的鉴别与救治,专业精制,第一节、发 热,临床常见症状 腋下37 口腔37.2 直肠37.6 24小时波动1,专业精制,超高热41 高热39.141 中度发热38.139 低热37.338,37,38,41,40,39,36,专业精制,分 类,发热机制：发热体温调节中枢功能紊乱 高温外周产热散热障碍 热程：短程发热高热2周 长程发热高热2周或低热1月以上,专业精制,病 因,感染性：由各种病原体引起，包括由各种急慢性传染病和全身感染与局灶性感染引起的发热。 非感染性：包括变态反应性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、组织损伤、体温调节中枢障碍、产热和散热异常等。,专业精制,发病

2、机制,温度感受装置,体温,专业精制,诊 断 思 路,病史：热程、热型、流行病学特点 体格检查：伴随症状 辅助检查,专业精制,病 史,传染病或流行病 发病季节 地区 传染病接触史 预防接种史 当地流行情况,专业精制,热 程 短程发热：感染 长程高热：感染、结缔组织病、恶性肿瘤、血液系统疾病 长程低热：结核、局灶性感染,专业精制,稽留热：体温恒定维持在3940以上数天或数周，24小时波动范围不超过1。如：肺炎球菌性肺炎、伤寒和斑疹伤寒的极期,热 型,专业精制,弛张热：又称败血症热型，体温常在39以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。如：败血症、化脓性炎症、重症结核,专业精制

3、,间歇热：体温骤升达高峰后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天，如此高热期与无热期反复交替。如：疟疾、化脓性局灶性感染,专业精制,波状热：体温逐渐上升39以上，数天后逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。如：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤,专业精制,不规则热：发热的体温曲线无一定的规律。如：风湿热、结核、流感、感染性心内膜炎,专业精制,伴随症状及体征,寒战：常为感染性疾病的表现 皮疹：常见于出疹性传染病、血液病、变态反应疾病、药疹等 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴结核、淋巴瘤、白血病 肝脾肿大：病毒性肝炎 黄疸、右上腹疼痛：急性肝胆道系统感染,专业精制,咳嗽、气促、咳痰、

4、胸痛：呼吸道感染 恶心、呕吐、腹痛、腹泻：急性胃肠炎、痢疾 尿频、尿急、尿痛：泌尿系统感染 头痛、抽搐、意识障碍：中枢神经系统感染 头痛、干咳、腹泻、胸闷，流行接触史：SARS,专业精制,急诊处理,物理降温：冰敷、酒精擦浴、温水擦浴、降温毯、冰盐水灌肠或置空调房内。 药物降温：解热镇痛药；冬眠；肾上腺糖皮质激素；中药 其他：休息、注意水电平衡、高热惊厥者镇静、传染病者隔离、疑难病例收入院。,专业精制,解热镇痛药,安痛定：每1ml含氨基比林50mg、安替比林20mg、巴比妥钠0.9mg。氨基比林、安替比林配合能增强其解热镇痛作用，本品还有抗风湿和消炎作用，本品给药后产生即时解热镇痛作用。用于治疗

5、发热、头痛、关节痛、神经痛、风湿痛与痛经等。用法及用量：口服：每次1-2片，每日次；肌注：每次2ml,专业精制,扑热息痛：乙酰苯胺类解热镇痛药，其解热作用与阿司匹林相似，而镇痛作用较弱。适用于缓解轻度至中度疼痛，不能用以代替阿司匹林或其他非甾体抗炎药治疗各种类型关节炎。但本品可用于对阿司匹林过敏、不耐受或不适于应用阿司匹林的病例，如水痘、血友病及其他出血性疾病患者（包括应用抗凝治疗的病例），以及消化性溃疡、胃炎等。 用法用量：1成人常用量口服。一次 0.30.6g，每 4小时 1次，或每日 4次；一日量不宜超过 2g，疗程为退热一般不超过 3天，为镇痛不宜超过 10天。 2小儿常用量口服。按体

6、重每次 1015mg/kg或按体表面积每天 1.5g平方米，分次服，每46小时 1次；12岁以下小儿每 24小时不超过 5次量，疗程不超过 5天。,专业精制,精氨酸阿司匹林（阿司匹林精氨酸盐）,每0.5g相当乙酰水杨酸0.25g。用量用法：肌注：每次1g，每日1-2次，或依病情按医嘱用药。儿童：10-25mg/kg体重。临用时，每瓶内加入0.9等渗盐水或加入灭菌注射用水2-4ml溶解后注入。,专业精制,布洛芬：PG合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。用于扭伤、劳损、下腰疼痛、肩周炎、滑囊炎、肌腱及腱鞘炎。牙痛和术后疼痛、类风湿性关节炎、骨关节炎以及其他血清阴性(非类风湿性)关节疾病。口服。解

7、热镇痛，成人一次200400毫克，一日34次。儿童每公斤体重一次1020毫克，每隔6小时1次。,专业精制,尼美舒利：是一新型的非甾体类抗炎药,具有较高的选择性抑制环氧合酶2作用,抗炎作用强而不良反应较小.口服后吸收迅速,完全.其血浆蛋白结合率达99%,t1/2约2 3h.常用于类风湿性关节炎,骨关节炎及呼吸道,耳鼻喉,软组织和口腔的炎症.偶有消化系统的不良反应,但轻微而短暂.,专业精制,人工冬眠,适应症： 严重感染引起的高热、惊厥，如中毒性痢疾、脑炎、破伤风等。 中枢性高热、中暑等。 严重的中毒性休克、创伤性休克及严重的烧伤。 重症脑外伤或其他重症脑病。 甲状腺危象。 子痫及其各种原因引起的高

8、血压危象。 顽固性疼痛，如急性心肌梗塞，一般措施不能止痛者。 高度精神紧张。,专业精制,禁忌症 血容量显著减少，而未纠正之前。 肝肾功能严重损害者。 严重的贫血。,专业精制,常用冬眠药物,哌替啶(度冷丁)：为中枢性镇静剂，常用于各种剧烈疼痛。为冬眠疗法的主药，每次用量为50100mg。 氯丙嗪：为强效安定剂，外周抗肾上腺素作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，治疗休克，每次用量为25mg。 异丙嗪：有中枢催眠及镇痛作用，有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有所帮助，每次用量为50mg。,专业精制,乙酰丙嗪：催眠作用较氯丙嗪强，降温作用相同，每次用量为20mg。 氢化麦角碱(海德嗪)：有中枢

9、性镇痛作用，能降低心肌的应激性，有良好的保护心脏的作用，用量为0.60.9mg。 金雀花碱：有强心作用，能减低迷走神经或交感神经受到刺激后的应激性增高，具有预防的效果，每次用量90mg。 普鲁卡因或利多卡因：阻滞交感及副交感神经，轻度抗组胺作用，能扩张冠状动脉及防止室性心律失常。,专业精制,人工冬眠合剂配方,号方：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg。儿童1mg/kg体重。适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。 号方：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.60.9mg 。作用较I号弱，减慢心率维持血压较前者佳，适用于心功能不全、心脏外科、甲状腺危象以及伴有心动

10、过速的病人。 号方：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，乙酰丙嗪20mg。对血压影响小。 号方：异丙嗪50mg，氢化麦角碱0.30.9mg。适用于有呼吸衰竭的病人。 号方：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，普鲁卡因500mg。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。 通用方：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg。适用于病情较轻的患者。,专业精制,疗效判断,病情稳定，病人处于安静入睡状态，呼吸、心率、血压及尿量正常。 高热得到控制。 休克好转，收缩压稳定在12kPa(90mmHg)以上，脉压4kPa(30mmHg)，心率100次/分钟，尿量30ml/小时。 脑水肿患者不再抽搐，呼吸平稳，血压降至正常

11、水平。,专业精制,持续时间：经过1224小时可减慢滴速，让病人清醒或半清醒。 病情稳定，观察12小时无反复，可停用。 病情反复则加快滴速继续冬眠，应每日更换药物的组合，以免产生耐受，并避免长期应用异丙嗪，一般可维持35天。,专业精制,第二节、咯 血,喉以下呼吸道或肺组织的出血，经咳嗽动作从口腔排出 小量咯血：500ml/d或200ml/次 窒息是咯血的主要致死原因,专业精制,病 因,呼吸系统疾病：TB、支扩、肺脓肿、肺癌 循环系统疾病：风心病、急性左心衰、肺动静脉瘘 其他原因：血液病、急性传染病、免疫系统疾病、胸外伤、肺损伤,专业精制,发病机制,血管壁通透性增加或血管破溃 血管瘤破裂 左心功能

12、不全导致肺血管内压力增高、肺淤血 凝血功能障碍,专业精制,诊 断 思 路,病史 肺结核：青壮年多见，可有不同程度咯血，伴有结核中毒症状。 支气管扩张：起病于儿童及青年，主要表现为长期咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复不同程度咯血。 支气管肺癌：多见于45岁以上长期吸烟患者，刺激性干咳起病伴痰中带血。,专业精制,铁锈色痰伴高热、胸痛大叶性肺炎 红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎 粉红色稀薄泡沫痰急性肺水肿 咯血伴畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰肺脓肿 长期卧床静脉炎病人，突发咯血、胸痛、呼吸困难肺梗死 咯血伴疫水接触史、寒战高热、小腿肌肉酸痛、眼结膜充血肺出血型钩端螺旋体病,专业精制,咯血与呕血鉴别,专业精制,体

13、格检查,锁骨上下、肩胛间区湿啰音肺结核 下肺或背部持久湿啰音支气管扩张 锁骨上淋巴结肿大、病灶侧局限性啸鸣音肺癌 杵状指趾支气管扩张、慢性肺脓肿 心前区舒张期杂音二尖瓣狭窄 皮肤粘膜出血血液病,专业精制,辅 助 检 查,血液检查：感染、血红蛋白值、凝血功能、肝肾功能 痰液检查：病原体、肿瘤细胞 放射检查：X-Ray、CT 纤维支气管镜：明确出血部位、止血、取病理、选择性支气管造影 其他：心电、心彩、支气管造影,专业精制,急诊处理,原则：维持呼吸道通畅、避免窒息 积极止血 尽快明确病因，针对病因治疗,专业精制,一般处理：镇静、休息、对症,体位：中等量以上绝对卧床，平卧位或患侧卧位 镇静镇咳：小剂

14、量镇静药 剧烈咳嗽着给予镇咳药 禁用吗啡等强镇咳药 做好咯血及生命体征观察记录，做好抢救准备 休克应立即输血，适当应用血管活性药物 原发病治疗：TB抗结核 感染抗菌素 肺水肿纠正心衰,专业精制,止血药物,垂体后叶素：肺小血管收缩，肺内血流量减少，肺循环压降低，促进破裂处形成血凝快。强烈收缩血管作用，高血压、冠心病、心衰慎用，出现胸痛、出汗、过敏性休克时要及时停药 510u稀释20ml缓慢静推 1020u+500mlGS静脉滴注 68小时重复一次 止血后维持23天,专业精制,血管扩张剂：通过扩张血管，降低肺循环压力有助于止血。应用是注意血流动力学变化。 酚妥拉明：为受体阻滞剂，降低外周血管阻力

15、1020mg/次，连用57天 普鲁卡因：扩张血管降低肺循环压力 50mg+生理盐水缓慢静推 150300mg静脉点滴 试敏阳性者禁用,专业精制,促进凝血功能，纠正凝血障碍药物 立止血：1ku im+1ku iv 止血敏：0.25-0.5g iv 2-3次/日或1-4g ivd 6-氨基已酸：4-6g ivd 止血环酸：100-250 iv Bid 氨甲苯酸：0.1-0,2 iv Bid 0.2-0.4静点，qd 安络雪：10mg im 2-3次/日 VK1：10-20mg im/iv,专业精制,止血药物,出血的原因： 血管壁破裂损害； 血小板减少或功能障碍； 凝血因子缺乏。,专业精制,促进凝血

16、过程的止血药,维生素K包括VK1 VK3 VK4（甲萘氢醌） 参与肝脏内合成凝血因子、，肝功损害的患者疗效差。 用于维生素K缺乏引起的出血如梗黄、胆瘘、慢性腹泻，或长期应用广谱抗菌药致使肠道菌群失调、口服抗凝药香豆素类、水杨酸钠等过量引起的中毒，或新生儿肠道无菌等导致的维生素K缺乏而引发的出血倾向。 维生素K与血浆蛋白结合力高，能将胆红素从结合部位置换出来，使血浆中游离胆红素浓度急剧增加而引起高胆红素血症可能会出现新生儿高胆红素血症，黄疸和溶贫。 对肝素引起的出血无效，外伤出血非凝血障碍，无必要使用。本品。可通过胎盘，一般不用于孕妇。 VK类与苯妥英钠混合可产生沉淀，与双香豆素类有拮抗作用，磺

17、胺、奎宁、奎尼丁也会影响该药的效果。 本品静注时速度不宜过快5mg/分。,专业精制,酚磺乙胺（止血敏）： 增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促进凝血物质的释放，以加速凝血。 增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性。 主要用于血小板功能不良（如血小板减少性紫癜或过敏性紫癜等），血管脆性增加引起的出血或者预防手术前后出血。 右旋糖酐能抑制血小板聚集，延长出血凝血时间，与止血敏有拮抗作用，所以失血性休克应用右旋糖酐时加用止血敏效果不明显。 除氨基己酸外，本品可与其他止血药合用。 预防手术出血应在术前15-20分钟静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2小时后加注0.5g。,专业精制,纤维蛋白

18、溶解抑制药,氨甲苯酸、氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺 抑制纤溶酶原转变成纤溶酶，并保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而发挥止血作用。 用于妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期DIC等出血倾向。 但该类药物对严重大出血，如癌症引发的出血则作用不明显，且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病，如遗传性凝血因子异常引起的血友病等。 有血栓形成倾向，甚至造成心肌梗死；肾功能不良者减量使用，进行泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物；氨基己酸由于在人体内排泄较快，且止血效果弱、作用持续的时间短而毒性反应较多，而氨甲苯酸不良反应少，副作用

19、低于氨基己酸，临床上应用较多。,专业精制,血管作用药,肾上腺色腙（安特诺新） 增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血但不影响凝血过程。 主要用于因毛细血管损伤及通透性增加所致的出血，如鼻衄、视网膜出血、咯血等。 抗胆碱药、抗组胺药的扩血管作用会影响其止血效果，合用时应加大剂量。 小儿5岁用药应减半。,专业精制,卡络磺钠： 作用机制与肾上腺色腙相似，是一个安全性很高的新型止血药，用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科疾病出血，对泌尿系统出血效果尤佳，亦可用于外伤和手术出血。少数患者会产生食欲不振、胃部不适、恶心和呕吐等。用量过大可诱发精神失常。,专业精制

20、,脑垂体后叶素： 含两种不同的激素，即缩宫素(催产素)和加压素。 前者能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，起止血作用。 后者能直接收缩小动脉及毛细血管，可降低门静脉压和肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成而止血。 主要用于产后止血，能促进宫缩，用于引产；也可用于治疗肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血、尿崩症等。 能被消化液破坏，不宜口服。,专业精制,凝血因子制剂,血凝酶 由蛇毒分离提纯所得，含有不同的凝血因子，能补充因凝血因子不足引起的出血。 可用于需减少流血和止血的各种医疗情况，用于各类外科手术时一般分几次注射（术前一天肌注1KU，术前15分钟静注1KU。术后3天每天肌注1KU） 本类药

21、仅具有止血功能，并不影响血液的血凝酶原数目，使用时无血栓形成危险。 DIC导致的出血慎用此类药，当血液中缺乏血小板和某些凝血因子时，应先在补充血小板、凝血因子的基础上应用。,专业精制,冻干人纤维蛋白原 在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白，发挥有效的止血作用。 适用于先天性纤维蛋白原减少或缺乏症和严重肝损伤，肝硬化，DIC引起的纤维蛋白原减少症。 本药只能静脉输注，有形成血栓的危险，不能与其他药物合用。,专业精制,其他 高渗氯化钠、糖皮质激素、善得定、氯丙嗪、阿托品、中药云南白药、三七、白芨粉等,专业精制,手术及其他治疗 出血部位明确、内科治疗无效、无手术禁忌症时手术治疗。 纤支镜

22、下局部喷洒药物、激光冷冻 支气管动脉栓塞,专业精制,大咯血窒息的抢救,体位引流：俯卧、头低脚高位 清除血块畅通呼吸道 气管插管或气管切开 高流量吸氧并酌情使用呼吸兴奋剂 预防：警惕支气管狭窄、心肺功能不全、 老体弱精神紧张病人 保持出血患者侧卧位 勿过多使用镇静镇咳药物 早期给氧 床旁备好抢救设备。,专业精制,第三节、呼吸困难,病因与发病机制 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经、精神性呼吸困难 血源性呼吸困难,专业精制,诊断思路,临床表现特点 起病急缓 呼吸类型：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 潮式呼吸、间停呼吸 夜间阵发性呼吸困难,专业精制,呼出气味 酮症酸

23、中毒：烂苹果味 尿毒症：氨味 有机磷中毒：大蒜味 氢氰酸中毒：苦杏仁味,专业精制,伴随症状体征,伴发热、胸痛、肺部干湿啰音急性肺炎 发作性呼吸困难伴肺部哮鸣音支气管哮喘 伴粉红色泡沫痰、端坐呼吸、两肺干湿啰音急性左心衰 伴慢性咳嗽、脓痰慢支、慢阻肺、支扩合并感染、肺脓肿 伴胸痛肺炎、胸膜炎、气胸、肺梗、心梗 伴昏迷脑出血、脑外伤、颅脑炎症、肺脑、尿毒症、中毒,专业精制,辅助检查,化验 血气分析 器械检查,专业精制,急诊处理,清除病因 保持呼吸道通畅 氧疗 呼吸兴奋剂的应用 控制感染、纠正电解质核酸碱失衡,专业精制,尼可刹米：能选择性地兴奋延髓呼吸中枢，也可通过颈动脉体和主动脉体化学感受器反射地

24、兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，当呼吸中枢被抑制时其兴奋作用更为明显。 临床主要用于疾病或中枢抑制药中毒引起的呼吸及循环衰竭。对肺心病引起的呼吸衰竭及吗啡过量引起的呼吸抑制疗效显著，对吸入麻醉药中毒时的解救效果次之。 剂量与用法：肌注或静注，成人，0.25g0.5g/次，每12小时重复1次，或与其它中枢兴奋药交替使用。一次静注作用维持510分钟 副作用不良反应少见。用量过大时出现血压升高、心悸、出汗、呕吐、震颤及阵挛性惊厥等。惊厥时可用短效巴比妥类药(硫喷妥钠)控制。 每支0.375g（1.5ml）;0.5g（2ml）。,专业精制,洛贝林：能选择性地兴奋颈动脉体化学感受器，反射地兴奋呼吸中枢，大

25、剂量也能直接兴奋呼吸中枢。 临床主要用于新生儿窒息、一氧化碳中毒引起的窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制剂(如阿片、巴比妥类)的中毒，以及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。 剂量与用法：皮下或肌注，成人3mg10mg/次，极量20mg/次，50mg/日；儿童1mg3mg/次。静注，成人3mg/次，极量20mg/日；儿童0.3mg3mg/次，必要时，每半小时可重复1次 副作用：大剂量能引起心动过速、传导阻滞及呼吸抑制，甚至可引起惊厥。,专业精制,第四节、急性胸痛,病因和发病机制 炎性病变 供血障碍 机械压迫、刺激及损伤 理化因素刺激 植物神经功能失调 临近器官病变的反射与牵连,专业精制,诊断思路,病

26、史特点：胸痛部位及性质 心绞痛及心梗：心前区、胸骨后及剑突下，放射至左肩及左臂内侧，压榨性伴有窒息感。 纵隔或食道疾病：胸骨后 胸壁疾病：病变部位 带状疱疹：沿一侧肋间神经分布，灼痛 夹层动脉瘤：剧烈撕裂样疼痛 气胸、胸膜炎、肺梗死：疼痛位于患侧，尖锐刺痛，伴有呼吸困难和发绀。,专业精制,胸痛诱发因素和发作时间 伴随症状 相关病史,专业精制,体格检查：局部红肿压痛、疱疹、畸形、肋间神经分布区感觉异常，生命体征，心脏、腹部检查 辅助检查：X线检查、心电图、心彩、血液检查、心肌酶谱,专业精制,威胁生命的胸痛常见于,急性冠脉综合征（不稳定心绞痛，心梗） 急性心包填塞 主动脉夹层 上腹部腹主动脉瘤破裂

27、 急性肺动脉栓塞 张力性气胸 共同特征：发病突然、胸痛剧烈，大汗、恶心吐、脉搏、血压、呼吸困难，意识不清或烦躁、恐惧，面色苍白。（初发胸痛）,专业精制,诊疗要点,先想到危及生命的；其次：重的；再次：一般的 有危重指征 ：吸氧、心电血压监测、开放静脉 伴有血流动力学异常：心梗、心包填塞、肺栓塞、主动脉夹层或瘤破裂、张力性气胸等 伴有呼吸困难：气胸、纵膈气肿、胸膜炎、肺动脉高压、肺炎、心梗、主动脉瓣病变 起病急骤，胸痛持续：胸腔脏器破裂（食管破裂、主动脉夹层、气胸）,专业精制,急诊处理,针对病因治疗、缓解疼痛的对症治疗 胸腔闭式引流 心梗病人卧床、吸氧、镇静止痛 创伤固定 感染应用抗菌素或引流,专

28、业精制,第五节、急性腹痛,病因 腹内器官病变：急性炎症或肿胀；急性穿孔；急性梗阻或扭转；急性破裂、急性血循环障碍 腹外器官病变：疼痛剧烈无明确定位，无明显腹部刺激征，有原发病表现。,专业精制,发病机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 感应性腹痛,专业精制,诊断思路,病史：一般资料，年龄、性别、既往史 幼年：肠道疾病 青壮年：消化性溃疡穿孔、阑尾炎、胰腺炎 中老年：胆囊炎胆囊结石、恶性肿瘤 男性：溃疡、结石 女性：盆腔病变 心房纤颤：肠系膜血栓,专业精制,腹痛特点 发病和诱因： 腹痛的部位 腹痛的性质与程度 腹痛的放射,专业精制,腹痛的伴随症状 发热：炎性症状 恶心呕吐：内脏神经反射引起 黄疸 排便异常 排尿异常 休克：脏器破裂、穿孔、心梗、重症胰腺炎、重症肺炎,专业精制,体格检查：全身全面检查；腹部检查；生命体征 腹部：视、听