结肠狭窄支架置入术#优质荟萃

1、,结肠 直肠支架置入术Colorectal Obstructions with Metallic Stents deployment,方世明 上海同仁医院介入诊疗中心,1,专业荟萃,一、起源与发展,1985年 Symond 首创用Gianturco Z 型支架置入食管 1995年 Strecker等首次报道经口置入金属内支架治疗胃十二指肠梗阻 1991年 Karnel等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄 1993年 Cwikiel等首次报道经肛门金属内支架治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘,2,专业荟萃,二、结直肠正常解剖,1. 结肠直肠分段与分布,3,专业荟萃,二、结直肠正常解剖,密集,稀

2、疏,2. 结肠袋 半月皱襞形成的不完全间隔,4,专业荟萃,二、结直肠梗阻,5,专业荟萃,三、结肠 直肠梗阻病因,肠道壁病变 肠道壁外病变 肠道腔内梗阻,肿瘤与肿瘤相关性多见,6,专业荟萃,四、结肠 直肠梗阻临床表现,腹痛 腹胀 肛门停止排气排便 肠型 鼓音,7,专业荟萃,五、结肠 直肠梗阻的X线表现,管腔持久性缩小 通过受阻 梗阻以上肠道扩张,8,专业荟萃,六、结肠 直肠梗阻CT检查,腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别 恶性肿瘤的分期和术前评估 肿瘤手术后或其它治疗后的随访,9,专业荟萃,七、结肠 直肠梗阻的诊断,病史 症状与体征 X线造影检查与CT 肠镜,10,专业荟萃,八、结肠直肠支架置入术,X线

3、或X线联合肠镜引导 经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位 再通管道或封堵瘘道,11,专业荟萃,九、适应证,各种良、恶性病变引起的结肠 直肠管腔狭窄或闭塞 各种原因（包括良、恶性病变）引起的结肠 直肠瘘,12,专业荟萃,十、禁忌症,1.绝对禁忌症 腹膜广泛转移 胃肠道无法疏通狭窄 粪石性或异物性梗阻,13,专业荟萃,十、支架置入术的禁忌症,2.相对禁忌症 重度痔静脉曲张出血期 严重的心、肺功能衰竭 结肠或直肠瘘病人 未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件者,14,专业荟萃,十一、术前准备,1.术前检查 （1）检查项目 X线检查及CT扫描 肠镜检查及其它,15,专业荟萃,十一、术前准备,（2）

4、X线造影技术要点 水溶性造影剂 灌肠法或插管造影,16,专业荟萃,十一、术前准备,(2) X线造影技术要点 多体位 多相位观察 动态 全程观察,17,专业荟萃,十一、术前准备,2. 病人准备 补充营养和调节电解质平衡 胃管或鼻肠管减压 清洁灌肠 术前谈话 知情同意书签字,18,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 支架按支撑原理分类 自扩式支架（self-expanding) 球扩式支架：(balloon expandable) 热记忆式支架：(thermalmemory),19,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 按支架是否覆膜分类 裸支架与

5、覆膜支架,20,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 按支架按输送器的直径分类 OTW 18F 100cm TTS 10F 250cm 导丝0.035 可通过过活检孔,21,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 支架输送器分类 套管式 捆绑式 鞘管式,22,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 套管式输送器结构：内管 中管 外管,南京微创,23,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 套管式输送器结构,波士顿,24,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (1)支架与输送器 套管式输送器使用方法,2

6、5,专业荟萃,十一、术前准备,器械准备 (1)支架与输送器 支架选择：直径 长度 形态 个体化设计,26,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (F)主要产品与厂商 记忆合金网状 ( 南京、常州 ) 不锈钢丝网状 (深圳、常州、淮阴) Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind. USA) Song stent(Sooho Meditech, Seoul, South Korea) Flamingo stent (Boston Scientific),27,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (2)操作器材 H1血管造影导管及超滑加强导丝

7、,28,专业荟萃,十一、术前准备,3.器械准备 (2)操作器材 黑导管和支撑加长导丝,7F 200 cm,0.035 420 cm,0.035 450 cm,29,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (2)操作器材 支撑管 18F/24F（输送器）,30,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (2)操作器材 球囊扩张导管与肠镜,31,专业荟萃,十一、术前准备,3. 器械准备 (3)其他配件 注射器、盛器、纱布 (4)备用器材 氧气、吸引器、心电监护仪 (5)药品准备 造影剂与急救药,32,专业荟萃,十二、支架置入方法,X线引导下经肛门结直肠支架置入术 X线联合肠镜引导下经肛门结直肠支

8、架置入术,33,专业荟萃,方法一,X线引导经肛门结直肠支架置入术,34,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 （1）体位 清晰显示解剖 方便操作,35,专业荟萃,十二、支架置入方法,1. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (2)经肛门将H1导管插至狭窄下端 造影,36,专业荟萃,十二、支架置入方法,1. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (3)插送导丝，将导管送至狭窄上端 造影,37,专业荟萃,十二、支架置入方法,1. X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (4)交换黑导管,38,专业荟萃,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术

9、 操作步骤 (5)超滑导丝引导 套管支撑 将黑导管送至小肠深部,旋,顶,支撑,39,专业荟萃,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (6)交换支撑导丝 退出黑导管与支撑管,40,专业荟萃,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (7)将支架输送器远端送过狭窄,41,专业荟萃,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (8)X线监视下 动态定位 逐步释放支架,42,专业荟萃,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (9)X线下观察支架扩张及狭窄开通情况,43,专业荟萃,若肠内容物过于黏稠 可留置肛肠管

10、 冲洗 减压,44,专业荟萃,十二、支架置入方法,1.X线下经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (10)若支架扩张不良 可行球囊扩张或再植入支架,45,专业荟萃,方法二,X线联合肠镜 经肛结直肠支架置入术,46,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (1)体位,47,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (1)将肠镜插至狭窄近端,48,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (2)经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段 造影,49,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联

11、合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (3)X线联合肠镜引导 将导丝及黑导管送过狭窄,50,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (4)退出超滑导丝 经黑导管造影,51,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (4)引入超滑导丝 将黑道管送至大肠深部,旋！,顶！,造影！,52,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (5)退出超滑导丝 引入斑马导丝,53,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (6)退出黑导管 保留肠镜,5

12、4,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (7)经肠镜活检孔引入支架输送器 至狭窄远端 释放支架,55,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 (8)或者退出胃镜 保留导丝 将输送器送至狭窄远端,56,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤 (9)X线监视下 逐步释放支架,57,专业荟萃,十二、支架置入方法,2. X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术 操作步骤 (10)X线下观察肠道开通情况 决定是否需行球囊扩张,58,专业荟萃,十三、术后处理,1一般处理 观察生命体征及肠道通畅情

13、况 2术后告知 首日可渐进流质，2-3天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。 3术后随访：支架放置后应定期复查随访,59,专业荟萃,十四、并发症及其防治,1. 胃、肠损伤出血 发生原因 近期 器械磨擦 操作不当有 远期 支架端缘锐利 柔顺性差 治疗 肠镜直视下 喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂 静脉输注止血剂 回取支架 再置入支架,60,专业荟萃,十四、并发症及其防治,2结肠破裂穿孔 发生原因 强行插送肠镜或输送器 支架端缘锐利 长期磨损 预防及处理 选择端缘光整、顺应性好的支架， X线监视下操作 手法轻柔 负压引流 腹腔灌洗 抗感染 外科手术,61,专业荟萃,十四、并发症及其防治,3

14、腹腔或盆腔内出血 发生原因 强行推送 粘连部位撕脱 预防措施和急救措施 监测血压及生命体征 静脉输注止血剂 扩容 出血动脉拴塞 手术,62,专业荟萃,十四、并发症及其防治,4疼痛及刺激症状 发生原因 盆底神经丛挤压胀等感觉 支架位置过底 刺激肛窦 预防与处理 支架管径勿过大（小于30mm） 支架下端放置位置勿过低 近肛端喇叭口选用内收形 局部肿瘤治疗,63,专业荟萃,十四、并发症及其防治,5支架移位 脱落 发生原因 集团性蠕动 覆膜支架 支架管径又偏小 预防与处理 回取支架 再置入支架,64,专业荟萃,十四、并发症及其防治,6再狭窄梗阻 发生原因 近期 支架支撑力不足，支架端口倾覆 中远期 粘膜增生 肿瘤生长 预防与处理 杯形或内收形端口 支架端